护理文书书写质量评价标准2012年1月内容标准要求备注体温单1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。各眉栏项目应填齐全。2、在体温单40—42。C之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分方式表述”。3、体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月。如在本页当中跨月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4、体温单34。C以下各栏目，用碳素墨水笔填写。5、手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，例：第一次手术1天又做第二手术即写1（2），1/2，2/3…10/11连续写至末次手术的第14天。6、患者因特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7、体温在35。C以下者，可在35。C横线下用黑碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。8、体温的记录：体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“X”表示腋温。降温后的体温的以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。体温骤然上升（1.5。C）或突然下降（2。C）以上者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号（√）常规体温每日15：00测试一次，当日手术患者7：00、19：00各加试1次，手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00），新入院病人，即时测量1次，记录在相应时间栏内。发热患者（体温大于37.5。C）每4小时测试1次。如在38。C以下者，23：00和3：00酌情免试，体温正常连测3次，再改常规测试。9、脉搏以红点“。”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。10、呼吸在记录以数字表示，相邻的两次呼吸数用碳素墨水笔，上下错开填写在呼吸栏相应时间纵列内，第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画R，不写次数。11、大便的记录：在15：00测试体温时询问病人24小时大便次数，并用碳素笔填写，大便失禁者“*”表示。用“☆”表示人工肛门。灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便一次灌肠后又排便一次。12、出入量记录按医嘱及病情需要，用碳素笔填写24小时总量。13、血压、体重每周至少一次，入院当天应有血压、体重，手术当日应术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，因病不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。绘制规范，不得涂改，一处不符要求扣0.5分。医嘱单所有临时医嘱护士执行后均应签全名，签时间。同一时间内的临时医嘱执行后不能用点相连，签护士全名，成组液体要在成组医嘱最后一行签执行时间及护士全名。手术后的长期医嘱单上划红线。出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线5、一般情况下，医师不准下达口头遗嘱，因抢救急危患者需要下达口头遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。一处不符要求扣0.5分。危重患者护理记录单病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。用碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。书写应当使用中文、通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。眉栏内容包括患者的姓名、性别、年龄、科别、住院病例号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。详细记录出入量⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士毎24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一