糖尿病（DiabetesMellitus)讲授主要内容糖尿病的流行病学概述概述糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制（一）遗传因素同卵双生子中同病率达30%-40%涉及多个基因，包括HLA基因和非HLA基因，已知位于6号染色体短臂的HLA基因为主效基因（免疫耐受），其他为次效基因（易感性）。目前尚未被完全认识。（二）环境因素1.病毒感染：直接破坏β细胞或损伤β细胞而暴露抗原成分，启动自身免疫反应2.化学物质：链脲佐菌素和四氧嘧啶及吡甲硝苯脲3.饮食因素：过早接触牛奶及谷类（三）自身免疫：体液免疫及细胞免疫体液免疫：ICA、IAA、GADA、蛋白质酪氨酸磷酸酶样抗体、锌转运体8抗体等细胞免疫：目前认为在T1DM发病中起更重要的作用，表现为致病性和保护性T淋巴细胞比例失衡及分泌的细胞因子或其他介质作用紊乱，以免疫性胰岛炎和选择性β细胞损伤为特征。T1DM的自然进程T2DM病因和发病机制胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低其发病机制尚未阐明，目前认为与脂质超载和炎症有关β细胞功能缺陷β细胞对胰岛素抵抗的失代偿是导致2型糖尿病发病的最后共同机制。（1）胰岛素分泌量的缺陷：早期正常或代偿性增多，后期分泌水平降低（2）胰岛素分泌模式异常：胰岛素对葡萄糖刺激的第一时相胰岛素分泌减弱或消失；OGTT中早时相胰岛素分泌延迟、减退或消失，第二时相胰岛素分泌呈代偿性升高或峰值后移；脉冲式分泌缺陷（3）胰岛素分泌质的缺陷：胰岛素原与胰岛素比例增加胰岛素第一时相快速释放的意义时间胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽（GLP-1）分泌缺陷1.2型糖尿病患者α/β细胞比例显著增加，α细胞对葡萄糖的敏感性下降，从而导致胰高血糖素水平升高2.2型糖尿病患者负荷后GLP-1的释放曲线低于正常个体其发生、发展可分为４个阶段：遗传易感性/环境因素高胰岛素血症和／或胰岛素抵抗糖耐量减低（IGT）临床糖尿病2型糖尿病胰岛B细胞功能渐进性衰退病理生理临床表现多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊儿童生长发育受阻许多患者可无症状病理生理1型糖尿病（1）免疫介导性（1A）：临床表现变化大，可以是轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷。多数青少年患者起病较急，症状较明显。某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段，成为“成人隐匿自身免疫性糖尿病”。发病初期经胰岛素治疗可有“蜜月期”。胰岛β细胞自身抗体可阳性。1型糖尿病（2）特发性（1B）：通常起病急，β细胞功能明显减退甚至衰竭，临床表现为酮症甚至酸中毒，但病程中β细胞功能可以好转以至于一段时间无需胰岛素治疗。β细胞自身抗体检查阴性。2型糖尿病可发生于任何年龄，但多见于成人，常在40岁以后发病，多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状，不少患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康体检是发现。常有家族史，很少自发性发生酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生。临床上与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病常同时或先后发生。某些特殊类型糖尿病（1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：①有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传；②起病早，年龄<25岁；③无酮症倾向，至少5年不需胰岛素治疗（2）线粒体基因突变糖尿病：①呈母系遗传；②起病早，β细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；③身材多消瘦；④常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现某些特殊类型糖尿病（3）糖皮质激素所致糖尿病：部分患者应用糖皮质激素后可诱发或加重糖尿病，常常与剂量和使用时间相关。多数患者停用后糖代谢可恢复正常。妊娠期糖尿病通常在妊娠中、晚期出现，一般只有轻度无症状性血糖增高。分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生2型糖尿病的风险显著增加，故妊娠期糖尿病患者应在产后6-12周筛查糖尿病，并长期追踪观察。急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖综合征感染性疾病皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）慢性并发症微血管并发症大血管并发症神经系统并发症糖尿病足其他微血管并发症：糖尿病肾病是T1DM的主要死因，在T2DM，其严重性仅次于心脑血管疾病。常见于病史超过10年的患者。病理改变有3种类型：①结节性肾小球硬化，有高度特异性；②弥漫性肾小球硬化，最常见，对肾功能影响最大，特异性较低；③渗出性病变，特异性不高。肾活检所见组织学改变与临床表现和肾功能损害程度缺乏恒定的相关性。微血管并