新冠肺炎疫情防控流行病学调查表本表如有涂改，须在涂改处，由涂改人手工签字调查日期：2021年月日调查地点：调查人：姓名联系电话年龄出生日期现住址性别家属姓名身份证号所在单位及职业户籍地址办公室主任姓名电话发热：是（）否（）咳嗽：是（）否（）症状呕吐：是（）否（）腹泻：是（）否（）其它：既往病史1.确诊病例、疑似病例、无症状感染者：是（）；否（）2.密切接触者：是（）；否（）3.所在社区（村居）21天内发生疫情：是（）；否（）流行病学史4.近14天有发热等症状未痊愈者：是（）；否（）5.14天内本人或家庭成员有疫情重点地区（包括境外、国内中高风险地区等）旅行史和接触史：是（）；否（）健康码绿码（）黄码（）红码（）无（）1.经校医或联合驻校医生研判后，就地处置，密切观察：()处置2.拨打120转诊指定发热门诊就诊并密切随访及时汇报：()工作人员填选本项3.家长自驾或学校专车送到定点发热门诊就诊并密切随访及时汇报：()4.家长自驾或学校专车送到定点医疗机构就诊并密切随访及时汇报：()被调查人（手工签字）：被调查日期：2020年月日特别提醒：当您签字确认后，本调查表将长期留存，作为今后追溯、追责的依据。请再次确定您所填、选的内容完全属实且准确。填表说明：前五行所有信息均填写被调查人本人信息。最后的“处置”项由工作人员填写，被调查人请勿填写。