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新冠肺炎疫情防控信息表姓名性别身份证号家庭住址近14日是否出京出京目的地近14日健康情况联系方式新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺本人承诺：1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例；2、本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；3、本人没有被集中隔离观察或留观后已解除医学观察；4、本人近14天内是否去过国内中高风险地区；是口否口若是，请说明情况:__________________________________________________5、本人近14天内是否与国内中高风险地区人员密切接触；是口否口若是，请说明情况:__________________________________________________6、本人近14天内是否和境外回国人员有接触；是口否口若是，请说明情况:__________________________________________________7、本人目前没有咳嗽、发热、乏力、胸闷等症状；8、若有其它情况，请说明:__________________________________________________本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，若因信息不符引起疫情传播扩散,愿承担由此带来的全部责任。承诺人:
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