新冠肺炎疫情防控健康监测表结膜炎感冒症状（乏恶性呕吐腹日期体温情况心慌胸闷（红眼病其他症状力、咳嗽、头泻样表现）痛等）月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无1.体温情况填写：正常/发烧备注2.其他症状如有请填写具体症状，如没有填“无3.此表由学工处留存，保存时间1年。个人健康状况承诺书姓名联系电话照性另1身份证号片就读系院常住地址本人承诺事项如下1.本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例；2.本人没有与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例密切接触；3.本人入校前14天没有与来自疫情中、高风险地区人员有密切接触；4.本人入校前14天没有去过境外或国内疫情中、高风险地区；5.本人当前没有发热、咳嗽等呼吸道症状，或乏力、咽痛、腹泻等其他症状；6.本人严格遵守学院疫情防控工作规定，入校前如果出现发热、咳嗽等呼吸道症状，自愿接受防疫处置和核酸检测。7.本人需要说明的情况：本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部责任。本人签名：日期：年月日备注：此承诺书由学工处留存，保存时间1年。