进口消毒剂卫生行政许可申请表产品中文名称中华人民共和国卫生部制填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CNHTTP：//WWW.JDZX.NET.CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。5、产品剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。产品名称中文英文剂型生产企业中文英文地址生产国（地区）联系电话联系人委托代理单位名称地址联系电话联系人传真邮编在华责任单位名称地址联系电话联系人传真邮编保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、进口消毒剂卫生行政许可申请表□2、研制报告□3、产品配方□4、生产工艺简述及简图5、质量标准6、经卫生部认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料7、产品原包装（含产品标签）8、产品说明书9、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件10、代理申报的，应提供委托代理证明11、可能有助于产品评审的其它资料□12、另附未启封样品小包装1件如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业所在国：生产企业与产品实际生产企业之间的关系□委托生产□同属一个集团其它在华责任单位：其它需要说明的问题：