受理编号：卫消进申()第号受理日期：年月日进口消毒器械卫生许可申请表产品中文名称中华人民共和国卫生部制填表说明1、本申请表复印件（影印件）无效。2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。产品名称中文英文型号生产企业中文英文生产国(地区)地址申报单位地址电话邮编传真联系人生产企业和申报单位保证书本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年月日申报单位（签章）法定代表人（签字）年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、进口消毒器械卫生许可申请表□2、产品研制报告□3、产品结构图和杀菌原理□4、生产工艺及简图□5、产品质量标准（企业标准）□6、产品相关的国外检测报告□7、检验机构出具的检验报告□8、产品包装（含产品标签）□9、产品说明书□10、受委托申报单位应提交委托申报的委托书□11、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件□12、可能有助于产品评审的其它资料□13、完整产品样品1件（大型消毒器械可提供照片1张）其它需要说明的问题