院感办医院感染质量督查考核标准项目考评内容一、一票否决1.违反操作规程、预防控制指南及相关法律法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。2.违反《传染病防治法》，国家法定传染病瞒报、迟报、漏报、错报，造成重大疫情扩散和社会影响。二、违纪违规科室未经医院正规采购途径，擅自购买使用、试用消毒、灭菌器械、一次性耗材，按上级相关文件要求进行处罚。考评内容分值评估方法考评结果及存在问题得分（一）院感染管理法律法规知识普及情况8分1.院感办下发医院感染管理相关法律、法规、技术指南等文件资料保存完整，无遗失。2缺一项扣1分.2.各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规章等，每月1次，并有记录。1缺一项扣1分.3.医护人员应参加医院感染相关法律法规以及本院规章制度的全员培训，每年不少于2次。1缺一项扣1分.4.将医院感染管理相关法律、法规和规章的内容纳入医疗护理三基考核，每年考核不少于1次，并有记录。2未按要求考核，缺一次扣1分.5.随机抽查医护人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况。2一人次不掌握扣0.5分.（二）、医院感染管理小组12分1.在医院感染管理委员会的基础上成立医院感染管理小组，并指定专人负责。小组成员必须定期参加医院感染工作会议并有记录。2未按要求参加会议，缺一次扣2分.2.结合科室实际情况，制定相应的具可操作性的院感相应规章制度，控制方案、流程等，实际工作遵章执行。2未制定相关制度等，缺一项扣1分.3.感控小组每月根据院感要求开展质量控制督查至少1次，有持续改进措施及记录。4未按要求督查，缺一次扣2分.4.感控小组每月组织科内人员院感专题培训1次，如医院感染的诊断与鉴别诊断、日常监测（病例报告、目标性监测及记录）；新进人员需院感培训后上岗。4未按要求培训，缺一次扣1分.（三）、手卫生12分1.开展手卫生培训及宣传。2未进行培训等扣1分.2.配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品，手卫生设施的位置方便医务人员使用，配备洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。2未配手卫生用品扣1分.3.医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手卫生方法正确，外科手消毒符合标准要求。4手卫生、外科手消毒方法不正确一人次扣0.5分.4.主动开展手卫生依从性及效果监测，并将结果留存备查。2未监测及结果未存档各扣0.5分.5.每月手卫生用品消耗量与科室业务工作量相符。2未达要求扣2分.（四）、重点部位感染控制12分1.各科室开展《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》以及《卫生部关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知》等相关规范指南的培训学习。2未培训学习扣1分.2.医务人员进行手术、各种侵入性操作、手术部位换药、插管后护理及其它无菌操作活动时，必须严格无菌技术操作规程、执行相应医院感染预防与控制措施。4无菌技术操作不规范，每一人次扣0.5分.3.建立有效早发现、早诊断多重耐药菌医院感染病例机制，发现后及时报告院感办，积极配合院感办专职人员的调查督导。2未上报扣1分.4.遵守多重耐药菌医院感染预防控制指南并落实医院感染预防与控制措施。3未落实控制措施，扣3分.5.及时落实院感专职人员提出的整改意见。3对检查存在问题不整改，扣3分.（五）、医院感染病例监测6分1.感染管理小组按《医院感染监测规范》要求开展日常医院感染监测工作。2未按要求监测，缺一项扣0.5分.2.临床医务人员及时发现和报告医院感染病例，及时、准确上报病例监测表格、数据。3不及时上报每次扣1分.（六）、医院环境卫生管理及监测10分1.科室应按照《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》对各诊疗区域进行环境卫生清洁、消毒，包括空气、物表、各类仪器设备和诊疗工具都应做定期的清洁消毒，并有工作记录；洁具分区域使用并每天清洁、消毒、干燥后备用。2各种消毒记录缺一项扣0.5分；拖把等标识不明确、混用等扣0.5分.2.医院感染管理小组按照我院制定的要求，开展常规环境卫生学检测工作。2缺一项扣0.5分.3.重点部门（如Icu、供应室、手术室、口腔科、产房、内镜室、导管室等）还应对环境物表、无菌物品、医疗器械、医务人员手、使用中消毒液等项目进行监测，并有监测记录和不合格原因分析、整改措施落实情况记录。3未按要求监测及未改进、无记录一次扣1分.4.使用紫外线灯管的科室应登记照射时间积累、清洁和半年强度监测记录。2缺一次扣0.5分.（七）、医院感染暴发预警及处置