医院病房系列医院感染质量考核评分标准(讨论稿)名师（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）医院病房系列医院感染管理质量考核评分标准项目检查标准分值考核细则扣分原因扣分（一）组织、制度建设1、有专人负责院感控制工作，院感控制小组成员明确自己职责并切实执行，积极配合院感控制工作。2、积极参加院内组织的院感培训与学习，并参加院感知识考试合格。3、科室有根据感控科要求进行院感知识的培训，建立业务学习本，按照要求有学习课件和签名。4、提问医生、护士掌握院感知识。5、院感相关记录本，内容完善。各种登记本按照要求登记，资料收集完善，保存完好，及时修正。①医院相关部门发布的与院感相关的文件、制度、简报等；②环境卫生学检测报告整洁、齐全；③医院感染质量持续改进反馈单，及时提出改进措施并整改；6、院感工作纳入科室月计划。科室每月对本科室院感质量控制进行自查，每月有院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。每季度有院感管理专题会议，并有记录。12分1、现场提问及工作配合情况，职责不明扣1分，配合度差扣2分。2、未参加培训一人次扣1分，一人次不参加考试扣1分，考试不合格一人次扣0.5分。3、看记录，无记录不得分，无签到扣1分，少一人次扣0.5分，共2分扣完为止。4、一人次不会回答扣1分。5、查看资料。未建文档本项不得分，文件、报告等资料不全扣2分，缺一份扣0.5分扣完为止，6、无记录、改进措施各扣1分（二）无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡。3.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。4.小包装复合碘、碘伏等消毒剂一经打开在7天内使用，大包装的酒精、碘酊、碘伏等消毒剂一经开启后在30天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。玻璃瓶装的酒精、碘酊（包括容器）一周更换两次。5.进入治疗室、换药室必须穿工作服、进行无菌操作时戴口罩、帽子。6.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。7.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中14分实地查看，查看记录一项不符合要求扣2分。（三）消毒隔离1.治疗室、换药室、库房等每日紫外线或空气消毒机空气消毒两次，记录规范（空气消毒机有自带累计功能的可打“√”）；各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。2.治疗室、治疗车、换药车、查房车等要整洁，治疗车上的物品洁污分层放置。3.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化瓶等每周更换、消毒2次，冷凝水及时倾倒，并清洗消毒落水杯。4.呼吸机螺纹管、湿化瓶、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化用无菌蒸馏水及湿化瓶每日更换，面罩（鼻导管）清洁；雾化器及管一人一付，一用一清洗消毒。6.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品，有温度记录。7.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。8.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。隔离病人污染被服使用双层黑色塑料袋、封口，外标明感染名称。9.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。10.多重耐药菌感染病例按规范处置病人、环境及物品。20分实地查看，查看记录漏记录一次扣0.5分，一项不符合要求扣2分（四）手卫生1.治疗室、治疗车、换药车、查房车等要配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手或手消毒，治疗车上的物品洁污分层放置。2.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。3.多重耐药菌等感染病人床尾挂速干手消毒剂，规范执行手卫生。接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后，应立即洗手和/或卫生手消毒。6分实地查看，一项不合要求扣2分，一人次未做手卫生扣0.5分。（五）重点部位1、留置导尿管、手术部位、呼吸机和深静脉置管感染的预防与控制遵守标准操作规程，内容详见附表“重点部位感染预防与控制检查表”。8分实地查看，提问一项不合要求扣2分提问回答不全每项酌情0.5~1分（六）职业安全防护1.了解标准预防的主要内容，工作中自觉实施标准预防，有防护设备及措施（帽子、口罩、手套、隔离衣、眼罩等）。2.掌握隔离技术，根据可能发生暴露的部位，合理使用各类防护用品。有接触飞沫、空气传播疾病时戴外科口罩，有可能喷溅