学习内容和要求一疼痛的概述病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义2.分类3.治疗二阿片类生物碱类镇痛药阿片生物碱分类：菲类：吗啡和可待因，是主要镇痛成分。异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用。吸收：吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常注射给药（皮下或椎管）。分布：脂溶性较低，仅有少量通过血脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用。代谢：吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸具有药理活性。排泄：主要以吗啡-6-葡萄糖苷酸的形式经肾排泄，少量经乳汁排泄。【药理作用】⑵镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。机理：兴奋孤束核（舌咽神经和迷走神经的中枢，参与咳嗽反射）的阿片受体。此作用强大，但易成瘾。⑶抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。⑷缩瞳：兴奋支配瞳孔括约肌的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。(5)其它:兴奋延脑CTZ→恶心、呕吐。抑制下丘脑释放:促性腺释放激素促肾上腺皮质激素释放因子2.平滑肌⑴胃肠道中枢抑制作用，减弱便意和排便反射，兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力,减缓推进性蠕动,使内容物通过延缓和水分吸收增加；提高胃肠括约肌张力，肠内容物通过受阻。引起便秘，用于止泻。⑵胆道收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛（阿托品可缓解）。(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，诱发和加重哮喘。(4)提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留。(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。3.心血管系统⑴扩张血管及降低外周阻力，有时引起体位性低血压。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。【作用机制】☆内源性阿片肽（opioidpeptids）◇脑啡肽：甲啡肽（M-enkephalin）亮啡肽（L－enkephalin）◇内啡肽：β-内啡肽（β-endorphin）◇强啡肽（dynorphin）☆Biologicactionsoftheendogenousanalgesicsystem2.其他作用机制【临床应用】1.镇痛:对多种疼痛均有效，①可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛；③能有效缓解心机梗死引起的剧痛因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其它镇痛药无效时的短期应用。2.心源性哮喘辅助治疗:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。治疗原则：除强心、平喘、给氧外，静注吗啡可产生良好效果。依据:①吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。②镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。③抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3.止泻阿片酊-单纯性腹泻。【不良反应】治疗量:产生恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。久用易产生耐受性和依赖性成瘾后，如应用吗啡即可产生欣快感；一旦停药，会出现戒断现象（兴奋、失眠、流泪流涕、震颤、呕吐、出汗虚脱、甚至意识丧失），危害极大。患者可出现“强迫性觅药行为”。吗啡成瘾和停药后引起戒断症状的机理吗啡反馈性抑制内源性阿片肽的释放；蓝斑核由去甲肾上腺素能神经组成，阿片受体分布密集。脑啡肽及吗啡可抑制蓝斑核的放电活动。长期应用吗啡,机体对吗啡耐受后，上述作用亦耐受。一旦停用吗啡，蓝斑核的放电活动加剧，即产生戒断症状。3.急性中毒症状：昏迷；呼吸深度抑制，紫绀；针尖样瞳孔；血压降低，休克。死亡原因：呼吸麻痹。抢救措施1、维持呼吸机能：人工呼吸，吸氧。2、应用呼吸兴奋剂尼可刹米。3、静脉注射纳络酮。纳络酮纳屈酮纳络酮是阿片受体的拮抗剂，与阿片受体的亲和力比吗啡及内啡肽强，但无内在活性。用于：1、解救吗啡类药物的急性中毒，对抗其呼吸抑制及其他症状；2、作为工具药，用于镇痛药的研究。纳屈酮的作用同纳络酮，作用持续时间较长。【禁忌证】1、分娩止痛、乳母止痛；2、高颅压者；3、支气管哮喘、肺源性心脏病以及其他严重肺部疾患和痰液粘稠者；4、休克、昏迷者。可待因（Codeine)三人工合成镇痛药2.心血管系统：同吗啡3.内脏平滑肌：能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力，但因作用弱、作用时间短，较少引起便秘、胆绞痛、尿潴留、支气管痉挛；