湖北省医学会重症医学分会第二届委员会委员候选人推荐表编号：姓名性别出生年月籍贯民族党派会员证编号工作单位及职务技术职称专业单位邮编办公电话(区号)通讯地址住宅电话(区号)手机号码Email学会任职：（包括中国科协、自然科学专门学会、专科学会、地市学会）：学会名称担（兼）任的职务起止年月主要学历（包括在国外院校、研究机构的学历）：起止年月校院名称学位主要工作经历（指在国内外从事医疗、科研、教育、管理等）：起止年月工作单位职务和技术职称科研成果及获奖情况（包括国家级、部级、省级、地（市）级）：近五年内发表的主要著作及论文：论文题目获奖日期等级掌握何种外语、熟练程度哪一届政协委员、人大代表是否是研究生（硕士、博士）导师单位意见地、市医学会意见湖北省医学会（单位盖章）年月日（单位盖章）年月日（单位盖章）年月日