你们好快速康复外科ERAS在普外科中的应用和实施目录ERAS——围手术期管理新理念ERAS概念由丹麦HKehlet教授提出ERAS已在多个领域得到应用多个领域已制定了相应的ERAS指南共识ERAS理念核心——减少应激和创伤ERAS外科的优点把握ERAS本质——强化围手术期处理目录ERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理ERAS要求对患者进行术前宣教ERAS要求优化患者术前的身体状况普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的ERAS关于术前禁食的要求ERAS对术前口服碳水化合物的建议ERAS对术前营养支持的建议ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐ERAS建议术前抗血栓治疗ERAS推荐术前预防性抗生素治疗使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术部位感染ERAS建议术前“预防镇痛”什么是“预防镇痛”变量NSAIDs是预防镇痛的理想选择不常规放置各种导管ERAS在普外科围术期的应用ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉胸腹部手术对呼吸功能的影响：1.影响膈肌运动、降低胸壁顺应性、疼痛抑制呼吸运动2.降低至少20%，术后24-48h达极限，1周左右恢复3.TEAA阻断反射弧，减轻呼吸肌张力，提高胸壁顺应性，减轻疼痛，保证膈肌正常运动硬膜外阻滞能降低低氧血症发生率；TEAA术后肺炎发生率比全麻低20%；拔管时间提前，ICU及住院时间缩短，费用降低。麻醉方式对免疫功能的影响：局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点：如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃甄别易于发生低体温的高危患者输液加热ERAS要求避免常规放置鼻胃管ERAS对术中体液管理的建议ERAS不鼓励腹腔引流合理使用引流管ERAS在普外科围术期的应用术后疼痛控制不足危害严重术后患者当日返院原因：疼痛占第一位ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛ERAS推荐术后采取多模式镇痛ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药美国各指南亦推荐NSAIDs为基础用药NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！ERAS主张术后早期活动尽早活动锻炼的前提——疼痛控制使用5一经色胺受体拮抗剂、达呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效；多途径地控制比单一使用止吐药更有效；在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生；持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹；使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法。ERAS对术后泌尿引流的建议ERAS要求加强术后血糖控制ERAS术后营养支持方案推荐ERAS建议刺激肠蠕动，防止肠梗阻所有患者术后应对ERAS做系统评估小结：ERAS是一系列围术期优化处理措施的综合应用缓解疼痛是ERAS的重要组成部分疼痛管理贯穿于ERAS始终目录Nature：提高ERAS应用才是关键中国ERAS尚处于起步阶段但应用逐步增加目前国内ERAS应用适应证和程度有待拓展国内面临的挑战实现国内专家共识的数据化如何实现ERSA诊疗的无缝连接构建一个安全的ERAS体系构建一个安全的ERAS体系尽管ERAS的研究还处于初步阶段。但其减轻手术创伤应激、促进康复的理念及追求“零痛苦无风险”(zeropainandnorisk)的目标体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，顺应了外科的发展方向和潮流。