新冠肺炎疫情防控相关信息调查表一、基本信息1.姓名：性别：□男□女3.身份证号:4.家庭现住址：5.既往病史和基本情况（可多选）：□无□营养不良□贫血□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）□肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他二、填表前30天内是否有以下暴露史或接触史：1.是否曾到过或居住在疫情高发地区，或境内其他有病例报告的社区；□旅行史□居住史□否如有，请填写：省地（市）县（区）2.是否有境外或境内疫情严重地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史□否如有，请填写国家或地区：交通工具：□火车□飞机□轮船□自驾□客车□其他3.是否接触过来疫情高发地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：□是□否□不清楚4.是否接触来自境外的人员或来自疫情严重地区的人员：□是□否□不清楚5.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是□否□不清楚6.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）的：□是□否如有，请详细写明暴露史或接触史：三、身体健康情况1.曾经是否被诊断为新型冠状病毒肺炎：□确诊患者□疑似患者□无症状感染者□否2.曾经是否做过核酸检测/疫苗接种：①核酸检测□是□否②疫苗接种□是□否何种原因未接种疫苗：如有，写明日期：检测结果：□阴性□阳性3.填表前30天内是否有以下症状：□发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他□健康，上述症状均无4.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-2条）：□是□否如有，请详细写明：上述内容须如实填写，纳入本人诚信档案。本人签名：日期：年月日