“留守儿童之家”管理者心理健康教育专题培训项目潜在参训人员调查问卷市县：学校：姓名：老师：您好！为了圆满完成这次培训活动，希望您能如实填写本问卷，请务必于11月22日前将调查问卷及作业发至lxpjq@126.com。感谢您的支持和配合！本调查问卷为匿名形式，旨在了解参与本次“留守儿童之家”管理者的一些情况，调查结果仅作为培训管理、考评的资料，不涉及对你个人及单位的具体评价，请你不要有任何顾虑。请你根据自己的实际情况如实填写。填写时如遇选择，在相应选项上打勾即可，真诚地感谢你的支持！一、你的基本情况性别：①男②女年龄：①20一29岁②30一39岁③40一45岁教龄：①1一5年②6一10年③11一15年④16一20年⑤21年以上学历：①中师、中专②大专③本科④研究生职称：①中（小）学三级②中（小）学二级③中（小）学一级④中（小）学高级⑤中（小）学特级二、关于培训的调查（可以多选）1、下面是你参加这次培训的可能目标，请选择与你情况相符的目标，并按重要性排序：①自身发展②学生发展③工作进步④晋级升职⑤获得福利=6\*GB3⑥完成任务2、你参加培训最希望达到的目的是①更新学科基础知识和学科前沿知识②提高专业水平③提高教育理论水平④提高教育教学能力⑤提高教育科研能力3、你参加培训最迫切需要开设的培训内容是①心理健康教育理论②心理咨询与辅导技能③科研方法④学科知识⑤管理技能=6\*GB3⑥多媒体教学水平4、参加培训，你认为最好的形式是①专家讲座②观摩示范课③理论学习④经验交流⑤课题研究=6\*GB3⑥参观考察=7\*GB3⑦小组讨论=8\*GB3⑧案例分析=9\*GB3⑨其它5、你认为培训者最重要的是①讲课幽默风趣，有吸引力②理论功底深厚③能理论联系实践④善于与学员交流⑤教学能力强=6\*GB3⑥其它（请说明）：6、你认为目前影响自己业务素质提高的主要原因是①学科基础不牢②进修学习不够③教育科研缺乏④学校管理者不重视⑤家庭的拖累=6\*GB3⑥教学资源缺乏=7\*GB3⑦其它三、关于心理健康业务情况的调查1、你对心理健康教育课程了解情况如何？①不知②仅有所耳闻③有所了解④比较了解⑤非常了解2、你在进行心理健康教育工作方面的情况如何？①从未进行②在课堂教学中有所穿插③进行过系统的心理健康教育3、你目前与心理健康教育工作的关系是①无关系②心理健康教育工作爱好者③学校兼职工作者④学校专职工作者4、你在接受心理健康教育相关的培训方面的情况如何？①在国内专业机构学习过相关的理论课程②接受过自我分析或自我体验③在国外的专业机构学习或进修④参加过由国内单位举办的系统连续培训项目（即在几年中连续多次进行的培训项目）⑤参加过由国外单位举办的系统连续培训项目=6\*GB3⑥参加短期培训班=7\*GB3⑦接受过专业人员督导=8\*GB3⑧其他（请写出）5、你从事心理治疗或咨询工作的时间：年6、你在选择使用某种心理健康服务的方法时，以下因素对你的选择有多少影响？在相应栏目下划√。因素对你选择使用何种方法有多大影响没什么影响有一定影响影响很大有决定性影响①接受服务的对象反馈好②）有利于双方关系的建立③操作简单明确④易于来访者理解⑤自己接受过较多该方法的培训=6\*GB3⑥服务对象的特点（年龄、受教育程度、个人偏好等）=7\*GB3⑦服务对象的经济状况=8\*GB3⑧要应对的问题的类别=9\*GB3⑨要应对的问题的严重程度=10\*GB3⑩服务的不同阶段7、你开展心理健康教育的方式是①课堂教学②专家讲座③团体辅导④户外心理拓展训练⑤现场心理测量与咨询=6\*GB3⑥制作宣传栏或心理健康报等宣传方式=7\*GB3⑦发动受教育者自主举办各种心理健康讲坛、沙龙等=8\*GB3⑧其他8、在专业工作上遇到困难，你会（可多选）①向学校领导求助②向本校心理教师求助③向外校心理教师求助④向上级业务部门求助⑤其他9、你每周接待咨询的值班时间①未接待过1小时以下②1－3小时③3－5小时④5小时以上10你获得心理咨询师资格证书情况。①心理咨询师三级②心理咨询师二级③未获得心理咨询师资格证④获得其他资格证四、你单位心理健康教育进行情况1、学校领导对你心理健康教育工作的支持情况①非常支持②比较支持③不太支持④很不支持2、你所在学校心理教师的人数专职：①4个及以上②3个③2个④1个⑤0个兼职：①4个及以上②3个③2个④1个⑤