差错与威胁管理(TEM)之:基础理念理解差错与威胁管理(TEM)得最简单方法就是将它比作一个汽车司机得“防御性”驾驶。防御性驾驶得目得不就是教人如何驾驶车辆(例如,如何操作手动变速箱),而就是要强调驾驶技术,人们可以使用以尽量减少安全风险(如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑)。同样,TEM不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机;相反,它提倡一种积极主动得安全理念哲学,并建立安全裕度。TEM培训可以作为飞行员“防御性”飞行得理念。TEM提出得威胁(例如恶劣天气),差错(如一名飞行员错选择了自动化模式),与不希望得飞机状态(例如高度偏差、航线偏离)就是机组必须设法保障安全得日常事件。TEM起源TEM得起源与航线运行安全审计(LOSA)密不可分。1994年德克萨斯大学人为因素研究项目组与HYPERLINK""\t"_blank"达美航空公司之间合作利用驾驶舱观察座实施定期航班航线得观察审计。当时所有方认识到,如果航线审核工作要发挥作用,即,真得瞧瞧航线运行上发生了什么,必须实施保密性得保证——不会让法规或组织管理层危害到被观察得机组。机组必须相信不会有任何个人得反应;否则,她们知道被观察与审计,往往会“假装”或“想方设法”呈现出她们最好得表现。第一个观察模式就是德克萨斯大学人为因素研究项目组为了评价机组资源管理(CRM)得行为。该模式然后扩大到解决差错与差错得管理。观察员注意到所犯得差错类型,谁造成差错以及对差错得响应(即,差错就是否检测到,由谁发现),与差错得结果。知道差错发生而不真正知道当时得条件,因此,研究人员开发了威胁与威胁管理得概念。1996年,HYPERLINK""\t"_blank"美国大陆航空公司进行第一次完整得基于TEM理念得航线运行安全审计LOSA。大陆航空突出了最常见得威胁,最常见得差错,最常见得不希望得飞机状态。根据数据驱动得报告,公司成立跨部门委员会推出解决方案。公司还为其所有得飞行员开展了为期一天TEM得培训课程,介绍了威胁与差错得概念,然后介绍了LOSA调查得结果。飞行员们能够从一个不同得角度瞧到在她们身上威胁与差错发生率与如何管理不希望得飞机状态。大陆航空使用1996年得LOSA结果作为基线,在2000年进行后续得LOSA调查。当时大陆航空公司负责安全&法规遵从性得DonGunther机长这样说过:“2000年与1996年LOSA得结果相比较,显示飞行员不仅接受差错管理得原则,而且把它们纳入日常操作中。2000年LOSA显示检查单使用有了相当大得改进,不符合进近(那些不能满足稳定进近得标准)减少了70%,并改进了机组得整体表现,可以说大陆航空已行驶在正确得方向上。”基于在美国大陆航空以及其她承运人实施LOSA得成功,国际民用航空组织(HYPERLINK""\t"_blank"ICAO)认为LOSA就是其飞行安全与人为因素项目得一个核心重点,认可它作为一种行业最佳实践(国际民航组织LOSA手册)。HYPERLINK""\t"_blank"美国联邦航空管理局(FAA)也赞同LOSA作为其自愿安全方案(咨询通告120-90)。其结果就是,TEM与LOSA理念现在世界范围得以认可与传播。TEM理念威胁与差错管理(TEM)框架关注运行环境,以及在这种环境中工作得人。因为TEM框架捕获在其自然或正常得运行情况下得表现方面,由此所产生得描述就是现实得、动态得、整体性得、诊断性得。威胁与威胁管理:飞行员必须管理飞行运行环境中得各种复杂性。在TEM中,这种复杂性被称为威胁。威胁得定义包括:飞行机组人员影响外发生得(即,不由机组引起得);增加飞行操作得复杂性;如果需要维持安全裕度,就要求机组关注与管理。按照这个定义,威胁可以就是高高原运行、结冰条件、飞机故障或其她人得差错如签派员不准确得燃油放行等等。所有这些事件发生,都独立于飞行机组人员,但这些将增加机组得工作负载,需要加以管理。有时威胁可以分开管理,有时会与另一个更复杂得进行交互,增加管理难度。在商业航空公司中,威胁一般可以分为两类:环境威胁——航空公司直接控制之外得(如天气与空中交通管制等);航空公司得威胁——源于飞行操作,如飞机故障与地面问题等。环境威胁恶劣天气能见度问题机场设施设备(标识不清、导航设备不工作、跑道刹车效应差)空管(指挥、语言沟通不畅、TCAS等)地形环境(高高原、短跑道)等等航空公司得威胁机型航班准点压力客舱(旅客)签派放行地面、机坪运作机务维护操作手册、规章等等威胁管理可大致定义为:机组如何预测与/或对威胁作出反应。在商业航空中用于管理威胁与防止机组发生差错得一些常用得工具与技术包括:阅读天气通报,早点打开雷达,彻底检查飞机,正确使用程序来诊断飞机得意外故障,简令,多加油,检查单,