内科学糖尿病重点难点概况分型病因与发病机制临床表现与并发症实验室检查诊断*治疗*糖尿病酮症酸中毒是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病胰岛素分泌和/或利用缺陷所致长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱多发病，常见病患病率逐年升高低龄化知晓率低、治疗率低1型糖尿病（T1DM）：细胞破坏，胰岛素绝对缺乏2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足特殊类型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌等妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果多基因遗传易感性环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷是2型糖尿病发病两大要素葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity）胰岛α细胞功能异常和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）分泌缺陷基本临床表现并发症/伴发病急性严重代谢紊乱：DKA、HHS感染性并发症：皮肤化脓性及真菌感染、真菌性阴道炎和巴氏腺炎、肺结核、泌尿系感染慢性并发症/伴发病：大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足、其他定期筛查，早期发现，早期治疗慢性肾脏病变的一种重要类型是导致终末期肾衰的常见原因是T1DM的主要死因在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病常见于病史超过10年的病人病程≥5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血压的病人，至少每年定量评估尿白蛋白和估算肾小球滤过率病程>10年，失明的主因之一常伴有糖尿病肾病及神经病变分为六期：散瞳眼底检查，眼底荧光造影I～Ⅲ期为背景性I期：微血管瘤、小出血点Ⅱ期：出现硬性渗出Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出内科学（第9版）中枢神经系统并发症：急性并发症所致神志改变、低血糖、缺血性脑卒中、脑老化、老年性痴呆等周围神经病变：最常见，下肢较严重；对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累自主神经病变：累及多系统功能；瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿…与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏危害性大，是截肢、致残主要原因1型糖尿病多起病较年轻起病急，三多一少等症状明显；多消瘦酮症酸中毒倾向胰岛素绝对缺乏：胰岛素分泌曲线低平终身胰岛素治疗特殊类型：成人隐匿性自身免疫糖尿病（latentautoimmunediabetesinadult，LADA）糖代谢严重程度/控制程度检查胰岛β细胞功能检查并发症的检查有关病因和发病机制的检查尿常规：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈血糖/OGTT：诊断主要依据，瞬间值，诊断时用静脉血糖化血红蛋白HbA1c：2～3月的总血糖水平果糖胺：2～3周的总血糖水平血胰岛素释放试验：受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰C肽释放试验：不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响，反映β细胞储备功能其他常规生化检查：血糖、血脂、肝肾功能等急性并发症：血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检慢性并发症：心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等抗体检测：GADA、IAA、ICA、IA-2及ZnT8A的联合检测胰岛素敏感性检测基因分析诊断线索三多一少症状以糖尿病并发症/伴发病首诊的病人；原因不明的酸中毒、昏迷；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽等高危人群：IGR（IFG/IGT）、年龄>45岁、肥胖/超重、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、长期接受抗抑郁药物治疗45岁以上健康体检或因各种疾病住院应常规排除诊断标准尿糖阳性肾性糖尿：因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及OGTT正常非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-）其他原因引起高血糖甲亢、胃空肠吻合术后：0.5~1hPG升高，FPG和2hPG正常弥漫性肝病：0.5~1hPG升高，FPG偏低，2h~3hPG正常应激状态：胰岛素拮抗激素升高，一过性血糖升高，应激后可恢复主要鉴别T1DM和T2DM根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮症倾向、是否依赖胰岛素，结合胰岛β细胞自身抗体和β细胞功能鉴别二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型其他特殊类型糖尿病内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等药物或化学品：糖皮质激