附件1：工程监理企业资质申请表申报企业徐州金桥建设监理有限公司（公章）填报日期二○一二年二月八日填表须知本表适用于申请工程监理企业资质核定、升级、增加其他专业资质和资质延续时使用。本表要求用计算机填写打印，不得涂改。申请企业应按要求逐项填写有关内容，各页纸张如不够，可增加附页。企业在填写此表时，只填写与监理有关的情况。申请企业填报材料必须真实。企业法定代表人声明本人毛基层（法定代表人）320102670226281（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申报的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名）毛基层（公章）2012年2月8日初审部门审查意见表企业名称徐州金桥建设监理有限公司此次申请内容资质申报现有资质专业类别及等级省级（2009-11-30）专业/电力工程乙级新设立□专业资质升级□增加其他专业资质■综合资质□资质延续□其他□指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1注册资本100万101万2机构章程------------3工程试验检测设备------------4资质证书------------5办公场所或房屋租赁合同------------6其他（重组合并、分立证明）人员指标7法定代表人符合要求8技术负责人、企业经理符合要求9标准要求的注册执业人员人数注册监理工程师10人11人注册造价工程师1人2人注册人员合计15人次17人次业绩指标10工程业绩（近两年）诚信记录1串通投标、弄虚作假、降低工程质量2转让业务、允许他人以本单位名义承揽业务3超越资质等级承揽业务4其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是□否□核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负责人（签字）：单位（盖章）：年月日注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将视为同意。申请情况现有资质专业类别及等级省级（2009-11-30）1.专业/电力工程乙级申请内容新设立□专业资质升级□增加其他专业资质■综合资质□资质延续□其他□资质序列：□综合资质□专业资质□事务所资质专业资质类别及等级：省级（2009-11-30）1.专业/房屋建筑工程丙级法定代表人（签名）：公章：基本情况企业名称徐州金桥建设监理有限公司详细地址徐州市淮海东路141号联系电话0516-83743220邮政编码221000成立时间1999-07-01企业类型有限责任公司营业执照注册号320300000010444注册资本金（大写）101万元资质证书编号E232015281-4/1企业违法违规情况□有■无企业质量事故及安全事故情况□有■无注册执业人员情况注册监理工程师11人注册造价工程师2人一级注册建造师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次4人（次）注册监理工程师、注册造价工程师、一级注册建造师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次17人（次）法定代表人情况姓名毛基层年龄45性别男民族汉身份证号320102670226281学历大学本科专业公路与城市道路工程注册监理工程师注册号32004043从事工程建设工作年限22监理工程师执业资格证号002603116职称及证号正高级(GD20200201210094)工作简历自1989-08-01至1999-06-30徐州电力勘察设计院设计师自1999-07-01至2013-01-01徐州金桥建设监理有限公司总监技术负责人情况姓名杜尚峰年龄48性别男民族汉身份证号320303196404302054学历大学专科专业发电厂及电力系统注册监理工程师注册号32005102从事工程建设工作年限25监理工程师执业资格证号002603114职称及证号中级(徐电工1289)工作简历自2009-11-30至2013-01-01徐州金桥建设监理有限公司技术负责人企业负责人情况姓名武军年龄41性别男民族汉身份证号320302711222161学历大学本科专业建筑工程注册监理