维修表四川省机动车维修经营受理行政许可机关专用受理时间：受理编号：开业经营申请表申请人基本信息申请人名称XXXX汽车修理店（要求填写企业全称或企业预先核准全称、个体经营者姓名，已注册企业应加盖企业公章。）负责人姓名王XX身份证号码51402XXXXXXXXXX__联系电话139XXXXXXXX经办人姓名李XX身份证号码510402XXXXXXXXX__联系电话139XXXXXXXXX通信地址攀枝花市东区XX路X号邮编617XXX_电子邮箱XXXX@163.COM基本信息注册资本____XX万元__________厂房面积____XX平方米__________________停车场面积__XX平方米__接待室面积__XX平方米维修类型请选择拟申请的经营范围，在选择项前的□内划√。∨汽车维修□危险货物运输车辆维修□摩托车维修□其他机动车维修维修类别□一类□二类∨三类维修表设备情况设备种类型号数量（台）产地自备或外协出厂时间举升机XX型XXX自备X年X月X日XXXX与表内名称不一的，可在空白栏中填写。表格不够，可另附表。维修表拟聘用技术人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位职务职称是否持证备注1李XX男XX机修工机修工是2XXX3XXX4567891011121314151617181920表格不够，可另附表填写维修表申请材料核对表请在中划√1、四川省机动车维修经营开业申请表（本表）2、负责人身份证明，办理人身份证明和委托书3、技术人员汇总表及相应职业资格证明4、维修检测设备及计量设备检定合格证明复印件5、提供与其经营业务相适应的设备、设施清单6、提供环境保护措施证明7、提供工商部门名称核准通知书复印件8、经营场地、停车场面积材料，土地使用权及产权证明及场地租赁合同原件及复印件9、提供健全的维修管理制度文本(应包括以下四个制度)（1）维修质量管理制度（2）设备管理制度（3）安全管理制度（4）服务质量承诺制度只有上述材料齐全有效后，您的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。我承诺我将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规的规定。负责人签名王XX日期X年X月X日负责人职位（如系个人申请不必填写“负责人职位”项）