佛山市机动车维修经营许可申请表（一、二类汽车维修和发动机、车身、电器系统、自动变速器专项维修用）（填表前请认真阅读背面说明）企业名称经营地址申请经营类别申请经营范围负责人联系电话单位手机填报日期说明一、业户名称：要求填写业户全称或工商部门预先核准的业户全称。二、业户地址：按详细通讯地址填写。三、原维修类别（专项）：申请变更（增加）经营类别和经营范围的填写。四、经济类型：国有、集体、私营、个体、联营、股份制、外商投资、港资、澳资、台资、其他，以工商部门核定为准。五、所在（靠近）国省道（或高速公路、或主干道）代号、名称：是指离本企业100m范围内的国省道、主干道，500m范围内的高速公路出入口的国省道代号、高速公路或主干道的名称，如325国道、广佛高速、海八路等。里程桩里程（或高速公路出入口、或路段）：是指本企业所处位置的里程桩里程、或高速公路出入口名称、或所处具体路段的名称，如800㎞+300m、谢边出入口、叠北路段等。六、从业人员岗位：按从业人员主要承担的工作岗位填写。七、从业人员一览表和设备、机工具一览表不够填写可另附页。八、提交本申请表时，需同时提交下列资料：1、工商部门的“企业名称预先登记核准通知书”或工商执照复印件；2、经营场地合法使用证明（合同）复印件；3、厂区平面布置图；4、负责人身份证复印件；5、资格证件复印件（工程技术人员职称资格证、技工技能等级证、技工上岗证、质量（总）检验员证等）；6、基本制度（质量管理制度、检验制度、安全生产管理制度、车辆维修档案管理制度、机具设备管理制度、零配件管理制度、标准和计量管理制度、人员培训制度、维修质量保证期制度、服务承诺与用户抱怨受理制度等）；7、工种安全操作规程；8、设备安全操作规程；9、维修价目表；10、外协设备合同复印件；11、计量和检测设备检定合格证明复印件；12、环境保护措施和消防安全措施；13、特约维修的授权证书或合同文本复印件。（上述复印件资料与原件同附，原件核对后退还）九、申请资料一式二份，申请人自存一份，报交通主管部门一份。十、申请人填写本表时，须用钢笔（签字笔）填写或打印，要求字迹工整、清晰。业户名称经济类型注册资金万元工商执照号原经营类别（专项）联系电话传真电话邮政编码电子邮箱场地总面积㎡生产厂房面积㎡接待室面积㎡停车场面积㎡业户申请经营类别□一类汽车整车维修□二类汽车整车维修□三类汽车专项维修经营范围一、二类汽车维修：□大、中型客车维修□大型货车维修□小型车维修三类汽车维修：□发动机维修□车身维修□电气系统维修□自动变速维修是否特约维修特约车型是否救援服务救援车辆数24小时救援电话是否连锁经营连锁总部名称连锁总部地址所在（靠近）国省道（或高速公路或主干道）代号、名称里程桩里程（或高速公路出入口、或路段）法人代表联系电话单位：手机：管理负责人联系电话单位：手机：技术负责人联系电话单位：手机：质量（总）检验员联系电话单位：手机：质量（总）检验员联系电话单位：手机：质量（总）检验员联系电话单位：手机：从业人员一览表序号姓名性别出生年月岗位（工种）学历所学专业技能等级（职称）证件名称证件编号发证部门备注注：岗位（工种）一栏，填写法人代表、管理负责人、技术负责人、质量总检验员、质量检验员、业务人员、维修工（机修工、电器工、钣金工、油漆工、轮胎工、……）、财务人员等。同一岗位、工种按职称、技能等级的高低顺序填写。从业人员一览表序号姓名性别出生年月岗位（工种）学历所学专业技能等级（职称）证件名称证件编号发证部门备注自有设备、机工具一览表序号名称生产厂家型号规格出厂时间数量备注注：按设备审核表顺序填写，其他设备后读填写。自有设备、机工具一览表序号名称生产厂家型号规格出厂时间数量备注自有设备、机工具一览表序号名称生产厂家型号规格出厂时间数量备注外协设备、机具一览表序号名称生产厂家型号规格外协单位是否已签合同备注以上填报事项属实，请审核批准。填报单位（章）负责人签名：年月日区审交批通意局见核定经营类型：核定经营范围：公章年月日