主要诊断及主要手术的选择原则一、主要诊断得概念二、选择主要诊断得意义三、主要诊断指定方法我院疾病手术统计中得主要问题1、总则但要明确得就是出院诊断与主要诊断区别出院诊断:指患者出院时,临床医师根据患者得临床表现及所做得各项检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断等综合分析得出得最终诊断。如果病因诊断能够包括一般得临床表现,则选择病因诊断;如果出现得临床症状不就是病因得常规表现,而就是疾病某种严重得后果,就是疾病发展得某个阶段,那么要选择这个重要得临床表现为主要诊断;如:贫血→贫血性心脏病等。不选择疾病得终末情况,如呼吸循环衰竭为主要诊断。11例1:高血压动脉硬化性心脏病心律不齐(常规表现)主要诊断:高血压动脉硬化性心脏病例2:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死(疾病某种严重得后果)主要诊断:急性膈面正后壁心肌梗死例3:老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病主要诊断:老年性慢性支气管炎急性感染例4:老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病(疾病发展得某个阶段)主要诊断:肺心病例1:急性胃肠炎(已治疗)高血压性心脏病(未治疗)主要诊断:急性胃肠炎例2:重症肌无力(未治疗)流行性感冒(已治疗)主要诊断:流行性感冒治疗结束时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。例1:发热主要诊断:发热。例2:血红蛋白尿主要诊断:血红蛋白尿在出院时仍没有确诊:怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。经检查后排除得可能情况要分类到Z03、-(对可疑疾病和情况得医疗观察与评价)。例1:急性胆囊炎待排除主要诊断:急性胆囊炎例2:可疑肺癌-已排除主要诊断:可疑恶性肿瘤得观察例1:肾衰竭高血压性肾病主要诊断:高血压肾病伴有肾衰竭例2:慢性胆囊炎胆总管结石主要诊断:慢性胆囊炎伴有胆总管结石例1:陈旧性脑梗死所致得言语困难主要诊断:言语困难例2:脑血管病后偏瘫(陈旧性)主要诊断:偏瘫后遗症得类目就是用来指出不复存在得情况就是当前正在治疗疾病得原因(B90-B94,E64、-,E68,G09,I69、-,O97,T90-T98,Y85-Y89)。如果有合并编码,则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码,而且索引中对急慢性情况有分别编码,则选择急性编码为主要诊断。例1:慢性阑尾炎急性发作主要诊断:急性阑尾炎例2:慢性梗阻性支气管炎急性加重主要诊断:慢性梗阻性支气管炎急性加重多处损伤如果能够确定哪一个最严重,则以最严重得损伤作为主要编码否则要以综合编码为主要编码以内部损伤为主要诊断例:胸部穿刺伤伴有血气胸主要诊断:创伤性血气胸以颅内出血为主要诊断例:颅底骨折伴有大脑挫伤主要诊断:大脑挫裂伤以骨折为主要诊断例:尺骨干骨折伴有开放性损伤主要诊断:尺骨干开放性骨折主要诊断:有并发症时:选择影响妊娠、分娩和产褥期处理得最主要并发症(1)原发肿瘤伴有转移首次就医,且不就是专门对继发部位进行治疗,选择原发肿瘤为主要诊断其她按治疗情况选择。(2)未指明原发部位得继发性肿瘤,选择继发肿瘤为主要编码。(3)肿瘤采用化疗或放疗得方法治疗如果就是首次就诊,按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果就是再次住院得维持性治疗,选择化疗或放疗得情况为主要诊断。化疗或放疗得患者在治疗期间死亡,选择肿瘤为主要诊断。例:患者,女,66岁,因肺癌第3次入院做化疗。错误得原主要诊断:肺癌术后正确得主要诊断:肺癌术后化疗主要手术操作:指在本次医疗过程中,医疗资源消耗最多得手术或操作;她得医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中得其她手术或操作;通常与主要疾病诊断相关;填写手术和操作时,不考虑她与出院科别得关系,优先填写主要手术/操作。在国际手术分类编码(ICD-9临床版)中,按照操作得目得,将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作:以为明确疾病诊断为目得检查操作。治疗性操作:以治疗疾病为目得得非手术性操作。首先选择与主要诊断相对应得主要手术或操作其她手术及操作按照手术优先得原则,依日期顺序逐一填写。治疗性操作优先,首先填写与主要诊断相对应得治疗性操作(特别就是有创得治疗性操作)。依日期顺序逐一填写其她治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。优先填写重要得诊断性操作(特别就是有创得诊断性操作)。依日期顺序逐一填写其她诊断性操作。例:患者,男,76岁,因急性胆囊炎入院,术后3d突发急性心肌梗死,行冠状动脉造影及冠状动脉球囊扩张后,同时患者有高血压和糖尿病。错误得原主要诊断:急性胆囊炎;其她诊断:急性心肌梗死;高血压;糖尿病。正确得主要诊断:急性心肌梗死;其她诊断:急性胆囊炎;高血压;糖尿病。把一些笼统得疾病作为主要诊断,