疾病主要诊断的选择质控科2016年9月8日第一节主要疾病诊断选择规则由于住院病人疾病情况复杂，除因疾病、创伤、中毒等情况住院治疗外，还有一些属于康复医疗或因某种怀疑诊断而住院观察等。而目前医师对主要诊断的填写还尚未达到规范化要求，因而造成被统计的疾病往往不是主要的疾病诊断，这就要求编码统计人员要掌握从医师所填写的若干个疾病诊断中选择出一个主要的疾病诊断用于疾病分类统计。二、细则1.复杂诊断中主要诊断的选择如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病的某种严重后果，是疾病发展的某个阶段，就要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不能选择疾病的终末情况作为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。例1:例3:老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病例4:老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病3.未确诊情况的主要诊断的选择病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，在治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。例1:例1:6.对合并编码的应用当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，并有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，而不应分开编码。7.后遗症主要诊断的选择后遗症的编码是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。此时主要编码要选择当前正在治疗的疾病，后遗症的编码可作为附加编码。8.慢性病急性发作主要诊断的选择当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码者，则要选择急性情况为主要诊断。8.慢性病急性发作主要诊断的选择（3）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码。例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤（5）骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤（1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。（2）未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。（3）肿瘤采用化疗或放疗的方法进行治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤为主要诊断；如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断；如果化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。判断题填空题第二节疾病诊断的修饰规则（病案管理分册第193-195页）例1:例2:2.当主要诊断栏中并列有几个诊断名称时：几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择接受治疗的疾病为主要诊断。例1:例2:3.当记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状时：如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，就要选择后者为主要诊断。例1:主要诊断：血尿其它诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤4.诊断的特异性当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。5.主要诊断的取舍①记录为主要诊断是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状或体征为主要诊断。②当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。③当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的疾病诊断为主要诊断。例1：主要诊断脑外伤术后其他诊断症状性癫痫例2：入院诊断：颅内占位病变出院诊断：颅内占位病变病理报告：颅内表皮样囊肿例3：主要诊断：卵巢恶性肿瘤其它诊断：颅内继发恶性肿瘤医院：脑外科的专科医院。例4：右侧硬膜外血肿实例分析（1）实例分析（2）实例分析（3）实例分析（4）实例分析（5）疾病主要诊断的选择练习题2.下列诊断中哪项是主要诊断（单选）A．冠状动脉粥样硬化性心脏病B．急性膈面正后壁心肌梗死C．急性心肌梗死D．心力衰竭E．心绞痛答案：3.某病人的出院诊断为“可疑肺癌-已排除”，下列哪项是其主要诊断（单选）A．肺癌B．肿瘤C．可疑恶性肿瘤的观察D．体格检查E．健康人答案：4.某产妇病历首页诊断为：怀孕38周，宫颈口扩张2cm，继发宫缩乏力，胎儿宫内窘迫，急行剖宫产术，下例哪项为主要诊断（单选）A．继发宫缩乏力B．经剖宫产术的单胎分娩O82.1C．单胎活产Z37.0D．剖宫产术E．胎儿宫内窘迫答案：