NO：电梯定期检验自检报告使用单位：设备代码：设备编号：设备名称：电梯设备类型：乘客电梯检验日期：维保单位:__注意事项1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）制定，适用于电梯维保企业年度定期检验。2.电梯维保企业按本报告的内容要求进行自检，如增加检验项目可另纸附上。3.本报告应当用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，划改应签名并标注划改日期。4.本报告无检验、审核、批准人员签字和维保企业公章或检验专用章无效。5．电梯定期检验时，本报告提交给检测机构审查并由检测机构保存。xx特种设备行业协会印制电梯定期检验报告电梯保养记录表编号：设备名称使用登记编号使用单位设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号维护保养单位设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站轿门层门控制方式检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001－2009）检验结论备注检验日期自检人员：审核：日期：（维保单位公章或检验专用章）年月日批准：日期：注C－1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.4、(1)〕与《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）附件A《曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》（以下简称附件A）中的条文序号一致，自检时应参照附件A的内容、要求与方法进行。注C－2：除条文序号为5.5、7.2～7.5、7.6(2)的检验项目之外，其余项目（共46项）适用于有机房曳引驱动电梯；除条文序号为2.1、2.5(1)、2.10的检验项目之外，其余项目（共48项）适用于无机房曳引驱动电梯。如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见附件A第2.8项），应当进行附件A第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些检验项目列入检验报告。注C－3：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。注C－4：填写：检验结果栏：对于要求检测数据的项目，应填写实际检测数据；不要求数据的项目，填写“符合”或“不符合”；对于不适用的项目，填写“无此项”。检验结论栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）。序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1B1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料符合要求合格(2)安全技术档案符合要求(3)管理规章制度符合要求(4)日常维护保养合同符合要求(5)特种设备作业人员证符合要求2C2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合相关条件梯子高mº合格(2)通道照明符合要求(3)通道门宽高m3C2.5(1)机房照明、照明开关符合要求合格4C2.6断错相保护符合要求合格5B2.7(2)主开关与照明等电路的控制关系符合要求合格6B2.8驱动主机(1)工作状况符合要求合格(3)轮槽磨损符合要求7B2.10紧急操作★(1)手动紧急装置符合要求合格(2)紧急电动运行装置符合要求(3)应急救援程序符合要求8B2.11限速器(2)电气安全装置符合要求合格(3)动作速度校验电上/下m/s机上/下m/s9C2.12(2)接地连接合格10C2.13动力、照明、安全电路电气绝缘电阻安全电压___ΜΩ≤500V_＞__ΜΩ合格11C3井道及相关设备3.4井道安全门(3)门锁无此项无此项(4)电气安全装置无此项12C3.5井道检修门(3)门锁无此项无此项(4)电气安全装置无此项13B3.10极限开关符合要求合格14C3.11随行电缆符合要求合格15C3.12井道照明符合要求合格16C3.13底坑设施与装置(1)底坑底部符合要求合格(3)停止装置符合要求17B3.15(2)限速绳张紧装置的电气安全装置符合要求合格18B3.16缓冲器(3)缓冲器固定符合要求合格(4)液位和电气安全装置符合要求(5)对重越程距离符合要求19C4轿厢与对重(平衡重)4.1轿顶电气装置(1)检修装置符合要求合格(2)停止装置符合要求20C4.3(3)安全窗(门)电气安全装置无此项／21C4.5对重(平衡重)固定符合要求合格22C4.6(2)轿厢超面积载货电梯的控制条件无此项／23B4.8紧急照明和报警装置(