新冠疫情防控期间人员复工健康证明表申报人员填写以下内容姓名：性别：男□女□出生日期：年月日身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□手机号码：□□□□□□□□□□□过去14天内内居住地址：户籍地址：□出行到市内□出行到市外□居家未出行目的地：省市县（市、区）乡镇（街道）村（小区）门牌号出行日期：年月日个人情况：（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是□否（2）14天内是否曾有发热、持续咳嗽症状;□是□否（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是□否（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是□否（5）1个月内是否与发热患者有过接触史：□是□否（6）1个月内是否到过疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是□否（7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居（村）委会报到：□是□否（8）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参加聚餐聚会，做好防护措施：□是□否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。申报人（签字，按手印）：村（社区）填写以下内容申报人是否连续14天居住在该村（社区）：□是□否是否同意申报：□是□否联系人：联系电话：村（社区）（盖章）医疗机构填写以下内容（1）体温（℃）体温是否正常：□是□否（2）申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：□是□否（3）申报人当前健康状况是否适宜出行：□是□否医生（签字）：联系电话：检测时间：年月日医疗服务机构名称（盖章）