药品不良反应报告表药品不良反应报告表第一篇：药品不良反应报告表尊敬的医务工作者：感谢您的配合与支持，为保障患者用药安全、监测药品的不良反应情况，请按照以下格式填写药品不良反应报告表，并将填写内容发送至指定邮箱。1.药品信息：药品名称：药品批号：生产厂家：使用年限：2.患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：3.不良反应描述：（请将不良反应的症状、程度、持续时间等详细描述，包括但不限于以下内容）-主要不良反应：-其他不良反应：4.与药品使用相关的其他因素：-是否同时使用其他药物？-是否存在过敏史或不良反应史？-使用药品前的身体健康状况：5.初次发生不良反应的时间及药品的使用情况：初次发生不良反应的时间：初次使用药品的时间：药品的用量和频率：6.对不良反应的处理及结果：如需急救或住院治疗，请详细描述治疗过程，并附上医生的诊断意见和治疗结果。请将填写完整的不良反应报告表发送至指定邮箱（请咨询药店或相关医疗机构获取邮箱地址）。我们将及时处理您提供的信息，并进行必要的药物安全监测和处理措施。感谢您的合作与支持！第二篇：药品不良反应报告表尊敬的医务工作者：感谢您的关注与参与，为了进一步监测药品的不良反应情况，保障患者的用药安全，以下是药品不良反应报告表，请您按照要求填写，并及时将填写完整的报告表发送至指定邮箱。1.药品信息：药品名称：药品批号：生产厂家：使用年限：2.患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：3.不良反应描述：（请详细描述不良反应的症状、程度、持续时间等信息，包括但不限于以下内容）-主要不良反应：-其他不良反应：4.其他与药品使用相关因素：-是否同时使用其他药物？-是否有过敏史或不良反应史？-使用药品前的身体健康状况：5.初次出现不良反应的时间及药品使用情况：初次出现不良反应的时间：初次使用药品的时间：药品的用量和频率：6.对不良反应的处理和结果：如有急救或住院治疗，请详细描述治疗过程，并附上医生的诊断意见和治疗结果。请将填写完整的不良反应报告表发送至指定邮箱（请咨询药店或相关医疗机构获取邮箱地址）。我们将及时处理您提供的信息，并采取必要的药物安全监测和处理措施。感谢您的合作与支持！