药品不良反应/事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日患者姓名性别：男□女□出生日期：年月日民族体重联系方式（kg)家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□不良反应/事件不良反应/事件发生时间：病历号/门诊号(企业填写医院名称）名称：速发性哮喘反应年月日不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg,3min后,呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失,双肺呼吸音清,无哮鸣音通用名称（含剂型，监商品名称生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因测期内品种用＊注明）2004年1月一次30ml慢性气黄芪注射液石家庄市神威药业有17日0310621静滴一日管炎急注射液限公司10：00—10：怀一次性发作疑02药品一次2004年1月并5％葡萄糖注射液用251医院制剂中心031107500ml静17日溶媒灭菌溶液药滴10：00-10：02品不良反应/事件的结果：治愈ˇ好转□有后遗症□表现:死亡□直接死因：死亡时间:年月日原患疾病:慢性气管炎急性发作对原患疾病的影响：不明显ˇ病程延长□病情加重□导致后遗症□表现:导致死亡□国内有无类似不良反应（包括文献报道):有□无□不详ˇ国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详ˇ报告人：肯定□很可能□可能ˇ可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位：肯定□很可能□可能ˇ可能无关□待评价□无法评价□签名：关联性评价省级药品不良反应监测机构:肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:国家药品不良反应监测中心：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：不良反应分析1。用药与不良反应的出现有无合理的时间关系?有√无□2。反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应?是□否□不明□未再使用√5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否√不明□报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：