人民医院医疗质控检查结果小结人民医院医疗质控工作小结本年度检查结果，门诊处方、门诊病历、在架及归档病历检查质量较去年稍有好转，在抗菌药物临床合理应用、医疗“三合理”工作以及临床路径的推广方面，本年度取得较大的进步。但是在医疗纠纷投诉及赔偿方面，较去年明显增多。现将本年度检查结果小结如下：1、2013年度全院总体终末质量评定：全院治愈好转率94.8%，病死率0.2%，病房抢救成功率85.7%，门诊与出院诊断符合率94.7%，入院与出院诊断符合率99.8%，住院三日确诊率100%，院内感染率0.2%，病床周转次数5.1次/月，出院病人平均住院日8.6天，以上各指标均达标；病床使用率120.2%超标运作。2、住院诊疗工作质量评定：三级查房中主任医师查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。3、住院病历终末质量评定：本年度我院为提高自身病历质量，在院内检查的同时也将病历多次送至外院检查。结合院内外检查，现评定如下：住院在架病历评定2003年6月份开始，医院加强了对我院住院在架病历质量管理。2013年度共出院超3万人次，我们抽查了约4000余份病历，存在问题：病历书写及时性较差，上级医生审签不及时，病历内涵质量下降，违规用药（特别是抗生素）严重等等。各科室主任与各位医师应对此项工作给予足够的重视。年度考核累计扣款**元，主要以诫勉谈话为主。住院病历终末质量评定本年度共抽查住院病历5230份。根据《江苏省病历书写规范》的要求进行检查。检查结果：甲级病案率（90.53%），查到96份丙级病历。现存在的主要缺陷是：缺术前上级医师查房记录；缺病程记录；缺阶段小结；缺输血同意书及输血同意书一般项目填写不全（主要是同意书中各项辅助检查不填）；病案首页填写不全；缺出院诊断或修正诊断；缺新入院患者连续三天病程记录；缺术前上级医师或手术医师查房记录；缺上级医生签字；缺辅助检查；字迹潦草、不能通读；非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书；应讨论的病例术前讨论记录中无术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求；以及诊断不确切、依据不充分，上级医生查房无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签等病历内涵问题。已将检查结果详情向科室和医生本人反馈，对部分病历及时到病案室予以修正或补充了缺项，根据医院有关规定予以经济处罚达**元。各科室丙级病历统计：科室外科内科内科ICU儿科五官科传染科外科老年科骨科内科肿瘤科妇产科例数181641311167672144、门、急诊诊疗工作质量评定门、急诊医生资历基本达标；治疗操作规范；侯诊时间≤30分；医疗证明有专人管理；有突发重大灾害事故应急处理组织与预案；急救物品完好；能做到合理检查、合理用药；24小时应诊，执行首诊负责制、专科会诊制度及传染病管理制度，绿色通道畅通；门、急诊诊断与出院诊断符合率>90%；院前急救3分钟内能出车；危重病人化验检查能及时出结果报告。但门、急诊病历和处方书写合格率尚达不到95%.5、门诊病历质量评定本年度共抽查了门诊病历**份，**份合格，合格率达93.33%；与上年度质量（93.33%）基本持平，尚未达到标准要求（标准合格率≥95%），仍需继续加强门、急诊病历的规范化书写。门、急诊病历书写缺陷还是既往的一些老问题：即病历封面未填写、书写格式不规范、无用药情况、书写过于简单、缺药物过敏史、甚至还有不写门诊病历现象等。希望各级医师继续认真学习并执行《江苏省病历书写管理制度》中有关规定。看病要填写病历，强化质量意识，认真、规范地书写好门诊病历。6、门诊处方质量评定本年度共抽查门诊处方35789份，其中合格处方33061份,门诊处方质量检查合格率92.38%，较上年度检查结果（91.89%）相比虽小幅提升，但仍未达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。希望各级医生按照《江苏省病历书写规范》、《江苏省基本医疗管理制度》中“处方制度”及我院处方书写要求，认真、规范地开具处方，要注意一般项目及诊断名称的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。特别是大处方问题，分解处方的现象屡禁不止；尤其提出的是，门诊抗生素使用问题，距离门诊处方抗生素使用率不得高于20%，还有不少的差距。门诊处方质量考核扣款共计**元.7、各种检查申请单评定：各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。各种检查申请单考核合计扣款**元。8、抗