持续性心房颤动伴心室长间期的临床分析【关键词】心房颤动心房颤动是临床上常见的心律失常之一，为研究持续性房颤伴心室长间期的临床意义，笔者通过动态心电图监测对持续性房颤伴心室长间期进行分析，以探讨其合并房室阻滞的诊断价值。1资料与方法一般资料1999年9月～2005年10月24h动态心电图检查为持续性房颤伴长RR间期者96例，男56例，女40例，年龄35～83岁。冠状动脉粥样硬化性心脏病42例，风湿性心脏病17例，高血压病18例，扩张型心肌病8例，肺心病8例，特发性房颤3例。方法以心电图RR间期≥定为长RR间期。采用24h动态心电记录器记录患者12导同步心电信息，数据经计算机分析，再经过人工编辑，剔除伪差、干扰，结合病人生活记录，把长RR间期仅在睡眠中出现时定为与睡眠相关，而睡眠及非睡眠时均出现定为与睡眠无关。结合病人生活记录，把房颤伴长RR间期患者分为睡眠相关组及睡眠无关组，进行两组间长RR间期频度及长RR间期的人均次数对比分析。统计学处理数据采用统计软件处理,数据以±s和百分比表示,组间比较用t检验，为差异有显着性。2结果在96例患者中，Ⅰ组，24h睡眠及非睡眠平均心室率及1min最低心室率分别为±、±、±；Ⅱ组，24h睡眠及非睡眠平均心室率及1min最低心室率分别为±、±、±；Ⅰ组24h睡眠及非睡眠平均心室率及1min最低心室率分别明显快于Ⅱ组；Ⅰ、Ⅱ两组24h长RR间期的频度及人平均数见表1。表124h长RR间期的频度及人平均数注：#表中表明Ⅰ组24长RR间期的频度和长RR间期的人均次数分别明显低于Ⅱ组。Ⅰ组中出现长RR间期时不伴头晕、黑蒙、晕厥等症状，Ⅱ组中清醒活动中出现长RR间期时多伴头晕、黑蒙，少数有晕厥现象。3讨论长期以来，学者们对心房颤动合并心室长间期持有不同看法：一种观点是心房颤动合并心室长间期为二度房室阻滞的表现，并制定出了合并二度房室阻滞的条件：出现3个≥的R-R间期；连续10个f波未下传心室；平均心室率40bpm；出现室性逸搏［1］；另一种观点认为这并不是二度房室阻滞，而是受迷走神经的影响和隐匿性房室传导造成的［2］。本资料Ⅰ组70例患者长RR间期均仅出现于睡眠中，RR间期以～为多，最慢心率和最长RR间期均出现在夜晚3～4时，而白天随着活动增加，心室率相应增加，长RR间期消失，最快心率达179次/min，其24h长RR间期的频度和长RR间期的人均次数均明显低于Ⅱ组,这正与夜间迷走神经张力明显增高相符合,与心脏自主神经系统对心室节律昼夜调控相一致［3］。房颤合并睡眠相关性长RR间期并非病理性房室阻滞，可能与睡眠时迷走效应增加房室结隐性传导使心房冲动下传心室明显减少有关。白天活动时，交感神经兴奋，房室结的有效不应期缩短，房颤患者心房冲动下传增加，使心室率增加；相反，夜间睡眠时，迷走神经张力增高使自主心率及房室结传导减慢，增加房室结隐匿性传导，心房冲动下传心室减少，使心室率下降，产生较长RR间期。可见自主神经对心室率调节有重要作用［4］。房颤伴睡眠相关性长RR间期并非病理性房室阻滞。然而，占%患者的Ⅱ组,其长RR间期不仅出现于睡眠时,清醒活动等非睡眠状态也有发生,且多伴头晕、黑蒙，少数有晕厥现象，24h长RR间期的频度及其人均次数明显高于Ⅰ组,24h平均心室率及1min最低心室率均明显低于Ⅰ组,说明Ⅱ组患者心室率、长RR间期与自主神经系统心脏动态平衡的昼夜节律变化特征不一致,应考虑存在病理性房室阻滞。由于房颤引起的解剖学和电学重构波及窦房结和房室结随着房颤时间的延长，对窦房结和房室结的影响更明显，使窦房结固有的最大频率减慢，窦房结恢复时间以及心房内传导时间延长，房室阻滞的病理程度逐渐加重。房颤伴睡眠无关性长RR间期应考虑病理性房室阻滞存在。目前对于房颤伴长RR间期的发生机制未完全明了。结合本资料认为，房颤合并睡眠时长RR间期是由于睡眠时迷走神经张力明显增高加重房室结的隐匿性传导，增加房室结生理性干扰而使房颤波下传心室减少，并非病理性房室阻滞，而长RR间期发生与睡眠无关时，多为病理性房室阻滞所致，临床上应减少甚至停用抑制房室传导药物，对于频发的持续时间较长的心室间期，反复发作晕厥者，应及早植入人工心脏起搏器。【参考文献】1卢喜烈.现代动态心电图诊断学.北京:人民军医出版社，1995,362.2郭继鸿.迷走神经性房颤.临床心电学杂志，2000,9:51-52.3郭艺芳,马淑平,刘坤申.心房颤动时心室反应的昼夜分布节律.中华心血管病杂志，1998,26:271-273.4MazgalerTN，GarrigueS，MowreyKA，etmodificationoftheatrioventricularnodeduringatrialfibrillation:roleintheslowingofventricular,