中科医学网http://www.yixue180.com中科医学网http://www.yixue180.com心房颤动的治疗原则是:转复窦性心律;控制心室率;维持窦性心律;预防血栓栓塞。1转复窦性心律转复并能维持窦性心律是AF患者最理想的治疗结果，维持窦性心律的好处有:消除症状;改善血流动力学;减少血栓栓塞事件;消除或减轻心房重构。1.1直流电转复心律对血流动力学不稳定的患者，如低血压、左心衰、心源性休克、顽固性心绞痛和快速心室率(>200次/分)，应采取紧急直流电转复心律，转律前可不麻醉。对慢性AF有转复指征的，也可作为一线治疗方案，转律前应进行麻醉，以避免病人的不适。直流电转复心律有体外和心内两种形式，采用的都是与R波同步放电，以避免引起室颤。体外直流电转复心律的能量选择顺序为100J,200J,300J,360J。文献报导即时转复成功率从65%到90%。体外直流电转复心律的一个重要进展是双相除颤器，释放的脉冲是双相波而不是单相波，在一个随机试验中转复成功率从79%到94%，在不久的将来有可能成为标准的除颤器。在转律前后应用一定的抗心律失常药物，能提高转复和维持窦性心律的成功率。常用的药物是la,Ic,III类抗心律失常药物，也就是氟卡尼，普罗帕酮，普鲁卡因酰胺，奎尼丁和胺碘酮。如果有也可口服多菲菜德。Oral等的试验表明，如果转律前静脉应用多菲菜德，转复成功率可提高到100%。体外直流电转复心律的并发症有体循环栓塞，室性早搏，低血压，肺水肿，窦性心动过缓等，但发生率较低。心内直流电转复，这一技术采用两个表面面积大的电极，分别置于右心房(负极)和冠状静脉窦(正极)，1根电极导管也可置于左肺动脉作为正极或因冠状静脉窦插管失败作为替代。这一方法的优点是使用能量低(<20J)，而且不需要麻醉。这一方法使用的能量低，但转复成功率高。20名体外电转律失败的慢性AF患者，经低能量心内转律，75%获得成功。在另一项有500名患者的大规模多中心试验中，成功转复窦性心律的>90%(包括57%的体外电转律失败者)。1.2药物转复心律对血流动力学稳定的患者可应用药物转复心律，新近发生的AF成功率在70%以上，但持续时间较长的AF转复成功率低得多。静脉注射伊布利特转复速度最快，2mg在30min内，或随后的30-40min内转为窦性心律，比静脉注射普鲁卡因酞胺或索他洛尔效果更好。伊布利特的主要副作用是尖端扭转型室速，对伴有心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚和HF的高危患者以及女性患者应避免应用。静脉应用普罗帕酮，普鲁卡因酰胺，胺碘酮也可用来转复心律，近年来多用胺碘酮。胺碘酮转复速度慢，)gl的剂量需24小时才能转为窦性心律。也可口服抗心律失常药物进行转律。有心功能不全时首选胺碘酮，心功能正常者可首选普罗帕酮。1999年发表的EMERALD对照研究结果表明，多菲菜德能更有效的使AF转复为窦性心律。1.3转律前后的抗凝治疗紧急电转律前，可给予普通肝素5000U，15min后皮下注射依诺肝素，1.5mg/kg/d。对择期进行的转律，如持续时间不明，或)48小时，有以下两种方案可供选择。一是先开始华法林抗凝治疗3周，INR达到2-3时，可以进行电转律。二是做TEE，并静脉注射肝素，如没有发现心房血栓，就可以进行转律。由于心房顿抑，转为窦性心律后仍可能发生迟发性血栓，因此转律成功后要继续抗凝至少4周。2.控制心室率在下列情况下控制心室率可作为AF患者的一线治疗:①无转复理由的无症状AF患者;②AF己持续多年，即使转复也难以维持窦性心律;③抗心律失常药物转复心律的风险大于AF症状存在的风险。AF时心室率的控制标准一般为静息时心室率60一80次/分，运动时90-115次/分。控制心室率的药物作用机理为抑制房室结内传导，延长房室结的不应期，以减慢心室率，缓解症状和改善血流动力学。药物包括洋地黄类药物，钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂，和某些抗心律失常药物。对伴有HF的患者洋地黄类药物可作为一线治疗，其控制静息时心室率有效，如运动时心室率控制不满意，可联合应用β受体阻滞剂。钙通道阻滞剂如维拉帕米和地尔硫卓在紧急情况下静脉注射是迅速有效的。胺碘酮不宜作为一线药物。对于预激综合征伴有的AF，禁用洋地黄和维拉帕米，可选用普罗帕酮、胺碘酮和普鲁卡因酰胺，紧急情况下应首选直流电复律。AFFIRM(artialfibrillationfollow-upinvestigationofrhythmmnagaement，AFFIRM)试验表明，转复窦性心律组和控制心室率组在死亡率、功能状态、生活质量和缺血性中风的危险方面没有明显的差别。因此，是努力转复窦性心律还是单纯控制心室率，要根据具体的病人，不同的情况加以权衡。3.维持窦性心律转律成功