社区获得性肺炎内容CAP定义CAP定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。该定义强调：（1）肺炎,而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性啰音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x线的异常改变。（2）CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念:其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；（3）原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照HAP(Hospitalacquiredpneumonia)病原学。病原学概述病毒病原1.常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒、还有麻疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。注意并警惕新发病毒如人类偏肺病毒(Hmpv)、SARS病毒、人禽流感病毒等。2.单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14%~35%。3.病毒是婴幼儿CAP很常见病原，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。细菌病原儿童CAP血细菌培养阳性率仅5%-15%，常见细菌病原包括：肺炎链球菌（Strepococcuspneumoniae，SP）流感嗜血杆菌（Haemophilusinfluenzae，HI)金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus，SA）卡它莫拉菌（Moraxellacatarrhalis，MC），肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原的可能。肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae，MP）肺炎衣原体（ChlamydiaPneumoniae，CP）沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis，CT）嗜肺军团菌（LegionellaPneumophia，LP）MP和CP多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见。混合感染儿童CAP混合感染率为8%~40%，年龄越小，混合感染的几率越高。Korppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示:双病毒或双细菌感染各占0~14%，细菌和病毒混合感染占3%~30%。20%~60%CAP病例无法作出病原学诊断。不同年龄组CAP病原情况临床特征临床特征1.发热发热是小儿CAP的重要症状，高热（腋温≥38.50C）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重。2.吸气性凹陷和（或）呼吸频率（RR）增快WHO对<5岁的儿童呼吸增快的判定标准；★<2个月RR>60次/min；2~12个月RR>50次/min；>12个月RR>40次/min。★在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性(74%)与特异性(67%)；★对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度:RR>70次/min与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89%。★对于3岁以上的小儿，呼吸增快及胸部吸气性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部湿啰音和管状呼吸音却有较高敏感性（75%）和特异性（57%）。3.呼吸困难（breathlessness）呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强。1982-1995年的一项Medline搜索研究显示:肉眼观察到的体征（Kappa值0.48～0.60）临床诊断价值高于听诊所获（Kappa值0.3）。4.喘鸣（wheezing）喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助。约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状，且多见于年长儿，因此无胸部影像（包括胸CT片）证据支持的支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。二、临床征象对病原学的提示肺炎链球菌性肺炎:病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。葡萄球菌性肺炎:其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明。易在短时间内形成肺脓，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性则是其特征:可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。流感嗜血杆菌性肺炎:年龄分布以婴幼儿为主。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。大肠杆菌性肺炎:见于新生儿或小婴儿，多为双侧支