社区获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎（pneumonia)：是指肺实质的炎症。美国560万/年，110万人需要住院治疗，死亡率12%;我国每年约有250万例肺炎，死亡12.5万人，为第五位死因（一）病因分类1．细菌性肺炎：最多见，占肺炎的80%（1）需氧革兰阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等（2）需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等（3）厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌2．病毒性肺炎：冠状病毒（SARS）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。3．真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌4．其它病原体：支原体、衣原体、军团菌、寄生虫、卡氏肺包子虫5．理化性病因包括类脂性、毒气、毒物、药物、放射线等社区获得性肺炎医院获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。革兰阴性杆菌为主，常为混合感染，绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌，金黄色葡萄球菌；1、大叶性肺炎2、小叶性（支气管）肺炎3、间质性肺炎重症肺炎的诊断标准1.神志模糊2.呼吸频率≥30次/分3.PaO2<8kPa或PaO2/FiO2≦40kPa（300mmHg），需行机械通气治疗；4.动脉收缩压≦12kPa(90mmHg)和/或舒张压≦8.0kPa;（心房纤颤）5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%6.少尿，尿量<20ml/h，或急性肾功能衰竭需要透析。（血BUN>7mmol/L,血浆白蛋白<25g/L）休克型肺炎属重症肺炎，只是强调合并休克1、急性肺炎2、慢性肺炎:慢性肺炎是指呼吸道症状、X线胸片异常持续时间超过1个月（一）实验室检查1、血或胸液培养到致病菌2、经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量++）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥104cfu/ml（+～++），防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本≥103cfu/ml（+）3、呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；4、血清肺炎衣原体抗体呈4倍或4倍以上增高；5、血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高；(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。(2)送检：尽快送检，不得超过2ｈ。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<1∶25）。四、CAP在门诊接受治疗的患者：（IDSA/ATS2007）肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体病毒（一）CAP病原学—CAP住院患者的致病原住院患者：最常见的致病菌肺炎链球菌（20%-60%）非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染的致病原之一革兰阴性杆菌占10%ICU患者：最常见致病原为肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌肠杆菌科细菌感染占22%铜绿假单胞菌占10%-15%中国城市成人CAP病原谱和预后的流行病学调查——264株CAP分离菌株分布（2005年2月最新报告）264株CAP分离菌株分布构成比1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）湿性罗音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肿瘤等，可建立临床诊断。体检发现罗音或支气管呼吸音对检测肺炎既不敏感，也无特异性。胸片对确定病原诊断、预后有帮助。胸部X线表现是诊断肺炎的“金标准”。所有CAP患者均应做胸部Ｘ线检查，以明确诊断并确立有无并发症（如胸腔积液或多叶病变）。所有门诊患者应进行疾病严重程度的评估，但并不要求做痰培养和革兰染色。所有入院的CAP患者应行动脉血气分析、血生化检查、血细胞计数和血培养。如怀疑是耐药致病原或常用经验性治疗不能覆盖的致病原，应行痰培养，并通过革兰染色来帮助评价痰培养的结果。通常痰的革兰染色结果不能用于指导最初的经验性抗生素治疗。血培养的阳性率不高（阳性率5%-14%），但重症肺炎和免疫缺陷宿主宜行血培养；门诊治疗失败、有慢性肝脏疾病、肺部疾病患者常规的血清学检查并不推荐用于CAP患者。对严重CAP患者，应检测尿军团菌抗原几种评估病情和预后的量化评分系统APACHEII（acutephysiologi