糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加之糖尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，易导致各种不安全因素，造成胰岛素使用不当。本研究自２０１5年１1～12月应用失效模式及效应分析（ＦＭＥＡ）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措施，追踪整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。HealthcareFMEA工作单一步骤1：选择需要检视的流程。（阐述理由并明确界定该流程的范围）本失效模式与效应分析着眼于对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用的流程。流程范围：自主治医师床边诊断胰岛素治疗到患者注射胰岛素完毕。本流程属于高风险流程：1、一旦发生错误，可危及患者安全及生命。2、等级医院评审标准中对高危药品使用管理有严格要求。检核以下条件：□警讯事件显示该事件会危及病人安全∨内部异常事件报告显示经常发生或高严重度□外部的资料显示该事件经常发生或高严重度□欲导入一个新系统或新流程其他无步骤2：组成团队FMEA团队名称晨曦团队开始日期2015-10-25预定结束日期2015-12-15团员名单1赵鹏5孟丽丽2吴艳春6姚凤霞3闫瑞英7赵小杰4马欣组长康玮副院长负责记录人员于宁步骤3绘制流程图一、绘制主流程图二、绘制次流程二、绘制次流程二、绘制次流程二、绘制次流程二、绘制次流程三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单三、填写HFMEA工作单四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析四、HFMEA决策树分析五、五、HFMEA失效模式对策整合五、五、HFMEA失效模式对策整合五、五、HFMEA失效模式对策整合五、五、HFMEA失效模式对策整合五、五、HFMEA失效模式对策整合五、五、HFMEA失效模式对策整合五、五、HFMEA失效模式对策整合五、HFMEA工作单（二）五、六、HFMEA主题表格谢谢大家谢