医院病历证明.doc
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委托书委托人:,身份证号:,工作单位或地址:联系电话:受托人:,身份证号:,工作单位或地址:联系电话:委托内容如下:本人,年月日在*******医院儿科住院,因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件,由于本人无法亲自前往贵院复印病历,特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续,本人亲自委托真实有效,一切后果自负。身份证复印件正面省份证复印件背面委托人:受托人:年年月日注明:签名必须手写,打印一律无效