2013年总量管理核算体系介绍第一部分实施范围一、定点医疗机构范围二、医疗费用范围第二部分指标确定按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定海淀区总量管理指标。我区按照全市统一要求，结合本区实际情况，制定了我区2013年总量管理指标核算方案。以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和实际执行情况为基础；门诊、住院、其他门诊分别确定；横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结合；以医保审核结算系统中医院等级和医院类型为基础医院等级分为三级、二级、一级、未评级医院类型分为综合、中医、专科，原类型中的“对内”、“社区卫生站”归为综合类专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔等类型对具有专科特色的综合类医院按专业特点分为老年病、精神病特长、心血管特长等类型门诊指标=门诊基数×（1+门诊增速）指标=基数×（1+增速）三、指标确定——基数指标=基数×（1+增速）四、指标确定——增速四、指标确定——增速四、指标确定——增速单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准纳入总额。存在以下行为，对当年“结余留用”额度和下一年总额预付指标均相应核减：拒收、推诿病人；通过分解服务次数等手段，虚报服务量；降低服务数量和质量；其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的原则进行。第三部分数据口径一、总量管理数据统计口径一、总量管理数据统计口径二、持卡结算数据的维护及上传二、持卡结算数据的维护及上传第四部分海淀区1-5月指标情况海淀区指标情况2013年1-5月海淀区指标完成情况2013年1-5月海淀区指标完成情况2013年1-5月全区指标总体情况2013年1-5月全区指标总体情况2013年1-5月全区指标总体情况一级及以下指标情况一级及以下指标情况——门诊指标一级指标情况——住院指标第五部分管理措施建立总量管理过程监控机制加大监督检查力度注重宣传引导制定海淀区基本医疗保险补充协议，依托协议，根据定点医疗机构月度医疗费用发生规律，按月考核定点医疗机构总量管理指标完成情况。对超过当月总量管理指标的定点医疗机构，按照超额比例，采取区内通报，缓支费用，黄牌警示直至停止协议等措施，控制不合理费用。第四条根据定点医疗机构月度医疗费用发生规律，我区将按月考核定点医疗机构总量管理指标完成情况。一月至二月每月按全年指标的7%考核；三月至十月每月按全年指标的8%考核；十一月至十二月每月按全年指标的11%考核。对超过总量管理指标小于10%的，下发预警通知单，2个月未见效果，缓支超额费用；超过总量管理指标10%-20%的，区内通报，缓支超额费用，3个月后仍超支的，继续缓支超额部分；超过总量管理指标20%-30%的，区内黄牌警示；超过总量管理指标30%以上的，即刻缓支全部医疗费用，上报北京市医疗保险事务管理中心停止协议。每月对区内定点医疗机构指标及费用情况进行分析，以明察、暗访等多种方式加强管理，不定期对每家医院进行实地检查，注重对违规费用的查处。对医疗费用增长过快或存在拒收、推诿病人；通过分解服务次数等手段，虚报服务量；降低服务数量和质量等行为，将采取约谈、通报、缓支直至取消定点医疗机构服务协议等措施。对于停止医疗保险服务协议或取消定点资格的定点医疗机构，自停止协议或取消定点资格之日起，停止资金拨付。加强对各定点医疗机构要加强对医务人员的宣传，使广大医务人员了解总额管理的重要意义，理解配合支持改革。通知百度网盘（）登陆名：ddyyglk_hdyb@126.com登陆密码：ddyyglkhttp：//61.49.38.90：7008/用户名：医院编码密码：6个0左侧目录中选择慢病红名单-接受红名单此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！