设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地址:申请核定项目类别名称选址所有制形式床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额注册资金(资本)其他提交文件目录:(1)选址报告;()(2)可行性研究报告;()(3)设置申请单位(人)的基本情况证明;()(4)其他。()设置单位(人):（章）年月日设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日村卫生室设置可行性研究报告申请单位名称：满城县方顺桥乡东方顺村卫生室法人代表：张艳新身份证号码：130636197807302828负责人：张艳新身份证号码：130636197807302828卫生室现址：满城县方顺桥乡东方顺村一、申请单位基本情况满城县方顺桥乡东方顺村卫生室位于满城县方顺桥乡东方顺村，服务范围以本村为主，服务人口2000名，服务半径2千米，距离最近的卫生院（村卫生室）1千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体的服务。二、主要医疗设备卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计止血带诊查床观察床身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用输液架有盖方盘地站灯氧气包手电筒开口器应急照明设施微机及网络系统三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径名称：满城县方顺桥乡东方顺村卫生室选址：满城县方顺桥乡东方顺村功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目服务方式是以门诊为主，家庭病床为辅。服务时间是24小时开诊。诊疗科目包括：全科医疗、预防保健五、拟设村卫生室的人员配备村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生2名。六、拟设村卫生室的仪器和设备配备：卫生室设置医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗的需要。七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：服务半径1千米区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医疗卫生服务。八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：医疗废弃物由乡镇卫生院统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。九、村卫生室的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：村卫生室的通讯通过电信部门的固定电话、手机进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，上下水道采用符合村卫生室建筑标准要求的管道铺设。消防设施按村卫生室建筑消防标准设置。