受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：（公章）填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人（企业负责人）职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况县级食品药品监督管理部门初审意见12个月内有无经销假劣药品问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见审查人：年月日（公章）市级食品药品监督管理部门窗口受理审查意见受理审查人：年月日现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：月日组长：组员：旗县区局审核意见检查组组长：年月日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日县级食品药品监管部门审批意见审查意见分管局长：年月日审核意见局长：年月日审批意见局务会：年月日（公章）