国家留学基金管理委员会出国留学申请表(研究生类)申请留学身份:目标国别:请在此处粘贴一寸照片申报项目名称:可利用合作渠道:受理机构:A基本信息姓名(中文):姓名(拼音):身份证号:性别:出生日期:出生地:民族:婚姻状况:现在身份:最高学历:最后毕业学校:最后毕业时所学专业:已获最高学位:获最高学位时间:获最高学位方式:现学习单位:单位类别:入学时间:在读年级:所在院系:学习单位地址:所在地:学习单位邮编:学习单位电话:现工作单位:单位类别:参加现工作时间:现从事学科专业:所在部门:工作单位地址:所在地:工作单位邮编:工作单位电话:国内家庭通讯邮编:国内家庭通讯地址:国内家庭联系电话:移动电话:电子信箱:B申请留学情况留学专业名称:具体研究方向:重点资助学科专业代码及名称:计划留学单位:计划留学日期:申请留学期限:申请资助期限:是否申请学费资助:留学单位是否收取学费以外的其他费用:费用名称:费用金额:除学费外其他费用金额一次性:学期/学年是否享受过国家留学基金资助:最后一次资助出国日期:最后一次资助回国日期:所在单位部门如具有以下情况,请列出具体名称:国家重点学科国家/教育部重点实验室/工程中心国家重大项目985基地/平台创新团队C外语水平外语语种一:达标方式:S-505527D国内接受高等教育或进修经历时间学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书证书编号E境外学习/工作经历时间学习/工作所在地区/单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言F国内工作经历时间单位名称专业/工作内容技术职务/级别行政职务G主要学术成果1.著作/论文题目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名2.专利名称批准时间专利号批准号排名3.承担或参与科研项目名称时间项目编号批准立项部门排名及职责4.获得奖励情况505527名称时间等级授奖部门排名S-H主要学术成果摘要介绍505527S-I研修计划505527S-J国外导师导师姓名专业技术职称职务国内或国际知名组织中任职情况个人网页主要包括：工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。505527S-K国内导师导师姓名专业技术职称职务国内或国际知名组织中任职情况个人网页主要包括：工作经历、主要研究领域、近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励；与国外院校/导师的合作情况。505527申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定。申请人签字:日期:S-