主要内容1、什么叫病历？病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。3、纸质病历存在的问题：1）保存分散，难以查找，容易丢失，占用空间。2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。3）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。4、电子病历的提出医疗工作对信息的需求记录的方便性信息的及时性信息发生后能及时传递给医护人员信息在需要时随时随地可以获得信息表现的多样性信息的重复使用4、电子病历的提出社会发展对信息的要求日益增长的个人保健需求和层次化社会保健体系的建立对病历信息的共享要求更加迫切异地会诊远程医疗医疗保险等第三方付费制度的发展要求实现病历信息的电子化付费方需要对病人的治疗方案进行审核控制第三方付费制度对医疗机构的成本控制提出了更高要求医院信息化由业务为中心发展到以病人为中心要实现以病人为中心的服务＝》病历的电子化5、电子病历的概念电子化病历的名称：二、面向病人的电子病历包括的主要内容住院电子病历病案首页电子医嘱内容（主要是药品、体查）病历记录（入院记录、首次病程录、术前讨论记录、疑难病例讨论记录、病程记录、手术记录、术后病程录、出院记录，各种知情谈话、会诊单、同意书（手术、输血、授权、植入材料等等）护理记录单、危重症记录单、各种常规监测（血糖、血压等）各种检验、检查结果费用清单病案首页电子病历是由电子病历系统生成的电子病历系统功能设计是医院应用及管理质量的关键EHR在DICOM和HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHE组织定义的标准的数字化医院框架如下图：②.应该有利于医疗质量和工作效率的提高减负（1）让医生轻松地书写病历医生可以按照自己习惯的任何方式：自由化录入诊断治疗期间电子病历的质量监控实时纠正病史、体检中的缺漏保证医嘱的质量：不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱随时提示医生：诊疗过程中必须处理的内容按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量诊断过程逻辑监控信息提示逻辑监控信息提示护士站：标记皮试结果减负（5）使临床工作变轻松禁用自动警示用药知识库提供药理说明书的详细对照。继续为该病人下达用药医嘱这是为病人下达的输液医嘱（7）把病历质量问题消灭在病人出院之前医院医务主管、质控部门，可以根据病历质量管理的要求和医生书写病历实际存在的问题，设定需要智能审查的项目，软件将自动对病历进行动态审查和提示自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间实时临床医疗质量监控四、电子病历所面临的问题缺乏统一标准，各电子病历应用系统之间不集成，不能适应不同医务人员的特殊需求等问题。国内目前,电子病历仅做为医院管理信息系统(HIS)功能的简单扩充，各系统之间难以数据交互或数据共享。在安全性，授权管理和保护隐私等方面还存在很多问题。《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，2009年12月31日出台——是《电子病历基本规范（试行）》的技术指南；《病历书写基本规范（试行）》，2010年3月1日施行——是《电子病历基本规范（试行）》的临床基础指南；《电子病历基本规范（试行）》，2010年4月1日施行——是建立电子病历系统的管理指南；2010年1月4日公布了《卫生系统电子认证服务管理办法（暂行）》；2010年5月7日公布了《卫生部办公厅关于做好卫生系统电子认证服务体系建设工作的通知》；病历的证据作用电子病历安全的基本要求电子病历安全的基本要求数据保密数据真实性电子病历多维权限的定义和管理基于角色的访问控制权限管理(3)相互制约原则安全管理人员和网络管理人员、系统管理人员相互制约。根据系统管理任务设立角色，依据角色划分权限，每个角色各负其责，权限各自分立，一个管理角色不拥有另一个管理角色的特权。(4)内部和外部分开考虑针对内部用户和外部用户不同的权限分配策略。(5)灵活性和可扩展性权限管理配置的应考虑用户不断变化的存取要求，能够灵活设置，同时应考虑潜在用户的需要，具有良好的可扩展性。2、操作系统权限管理（1）工作站权限设置工作站权限设置往往被大家所忽略，访问控制完全不设置，本地管理员帐号也没有加口令，用户拥有过大的权限，可以恶意或误操作将重要文件删除或