医嘱书写规范(一)长期医嘱就是指执行两次以上得定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期与时间,长期医嘱内容,停止日期与医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都就是具体到分钟得时间。临时医嘱也就就是您说得(短期医嘱)就是指一次完成得医嘱,诊断性得一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一得规定,现分述如下。医嘱分长期医嘱与临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定得医疗措施。而临时医嘱顾名思意就是指临时处理得医疗措施,包括检查与治疗等等。长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素800万单位、0、9%氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0、1、日一次、口服等(长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物,后下口服药物,先下抗菌素,后下其她药物,下西药后下中药)临时医嘱:按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0、4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。医嘱书写得程序与内容可瞧出一个临床医生处理疾病得技术水平,包括责任心就是否强,知识面就是否广,诊断就是否有计划性,鉴别诊断就是否合乎逻辑,处理就是否及时得当,用药就是否合理等等。因此,开好医嘱就是极其严肃、认真、科学、细致得医疗环节,也可以衡量一个医院得技术水平与管理水平。怎样开好医嘱,就是临床医生必须掌握得一项极其重要得医疗手段。书写医嘱得要求与规定:1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。2.医嘱用汉字书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。3.一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱得第一格与最后一项医嘱得同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权得医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。如李某某/王某某。5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其她未停药物。7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行得医嘱,用红墨水笔在医嘱得执行栏上书写“作废”或写“取消”并有医师签名。10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。处方得规定与要求:1.处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,只可用中文开写处方。2.药品名称按新版药典为准。3.一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。4.药物得剂量一律用药典规定得计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中得“克”可以省略,但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点与零,以免出错。5.剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权得医师签字后方生效,麻醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。6.无处方权得进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师得指导下开处方,并签字后方可生效。7.处方得内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者,应重新书写。医嘱书写规范(二)分级护理一级护理病情根据①病危、病重及严重呼吸困难者;②各种原因所致得急性失血及内出血者;③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者;④特殊复杂手术及大手术后;⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者;⑥子痫、惊厥患者;⑦特殊治疗期;⑧早产儿、婴幼儿。护理要求①严格卧床休息,或卧床休息,协助各种生活需要;②尽量减少会客及谈话;③擦浴每周1~2次,