外科医嘱和医疗文书书写规范一、常用处方格式及外科医嘱常规A、门诊处方书写格式：RTabDigoxin0.25mgX7片Sig:0.25mgtidCapRanitiding0.15X28片Sig:0.15bidSolMixtBrown100mlX2瓶Sig:10mlqid头孢拉啶胶囊250mgX18片Sig:500mg3XIIIRInj10%G.S100mlX3InjPenicillin—Na320万u1X3AST()Injvitk110mgX1AmpSig:10mgivB、临时医嘱书写规范1、常用入院临时医嘱示范乙肝6项*肿瘤5项*肝炎常规ECGB超：肝胆胰脾双肾*子宫附件胸腹联透*胸部正侧位片*CT胃镜食道吞钡纤支镜2、手术医嘱6、术前停留胃管、尿管7、今晚8PM肥皂水灌肠（术前晚8PM肥皂水灌肠）*今晚明晨清洁灌肠*石蜡油30mlpo8PM8、Injluminal0.1imInjAtropin0.5mg术前30分*InjScopolamini0.3mg9、带物品上手术室：水封瓶一套纤维蛋白元0.5一次性胸带一条一次性负压瓶一个C、外科常用长期医嘱规范按治疗方式原则按治疗药物种类原则1、外科常见入院长期医嘱示范Inj10%G.S300mlInjAmikacin0.4ivdropqdInj0.9%N.S300mlInjAminophyllin0.25ivdropqdInj10%G.S300mlInjvitC2.0InjvitB60.2ivdropqd2、外科术后长期医嘱示范7、吸氧注射用水500mlqd一次性双腔吸氧管一条qod8、换药（大）qd9、Inj0.9%N.S100mlInjFortun2.0ivdropbid10、Inj10%G.S100mlInjRanitiding0.2ivdropqd11、Inj10%G.S500mlInjvitC2.0InjvitB60.2ivdropqd12、InjN.S20MLInjGentamycin8万u地塞米松针5mgA—靡蛋白酶4000u雾化喷喉bid二、常见外科医疗文件书写要求病程记录之入院3天内记录病程记录之术后3天内记录5、目前的治疗方案（较为具体如：用复达欣抗炎、雷尼替丁预防应激性溃疡等），上级医师查房意见。6、治疗方案有无变动并分析之。（患者出现二重感染迹象，今停用复达欣，改阿莫西林抗炎并加用大扶康治疗真菌感染）。一般手术记录书写规格以阑尾炎手术为例做说明：硬膜外麻醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦式切口，逐层切开各层组织，入腹。术中见阑尾约8X2CM，呈结肠后位，阑尾表面充血水肿，与大网膜及肠脂垂等粘连，无化脓坏俎，阑尾腔内有1X1CM大小粪石。用纱布将小肠推向内侧，找到阑尾，用阑尾钳夹住阑尾系膜，分离粘连，分离阑尾系膜，结扎止血，显露阑尾根部，结扎阑尾动脉。用4#线于结肠壁距阑尾根部1CM处做荷包，距阑尾根部0.5CM处用7#线结扎阑尾，于结扎线上方0.3CM处切除阑尾，阑尾残端用III型安尔碘消毒（依次石炭酸、酒精、生理盐水消毒），收紧荷包，包埋阑尾残端。包埋不满意，又用4#线缝2针8字将大网膜覆盖荷包包埋处。清理右下腹，观察术野无明显渗血，清点纱布器械无误后，逐层关闭切口各层。手术顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平稳，术后病人送返病房。C、特检申请单书写要求比如：肺癌左上肺叶切除术后3天申请拍胸片。左上肺叶切除术后3天，体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，左胸引流管引流通畅，引出少量淡黄色清亮液。临床诊断：左肺癌，左上肺叶切除术后检查目的：了解肺部情况及左胸有无血气胸检查部位：床边胸片。比如：肺癌左上肺叶切除术后3天申请B超定位抽胸水。左上肺叶切除术后3天，体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，已拔胸管，胸片示左胸包裹性积液。临床诊断：左肺癌，左上肺叶切除术后检查部位及目的：左胸B超，了解胸积液情况并请定位。