多发性骨髓瘤MM一.多发性骨髓瘤的概念、病因及发病机制项目内容病因（4）病毒感染：EB病毒与MM的发生可能有关。（5）染色体与肿瘤基因:部分病人有染色体异常和肿瘤基因突变。发病机制①将激活的H-ras基因转入EB病毒感染的人B淋巴细胞，可导致其转化为恶性浆细胞。②骨髓新生血管形成机制与骨髓瘤的进展可能有关。LAF-1（淋巴细胞活化因子）、VLA-4（粘附分子极迟活化抗原）、CD44等与血管形成有关的因子在骨髓瘤细胞中高表达。③IL-6是骨髓瘤细胞最主要的生长因子，骨髓瘤细胞可分泌IL-6，也表达IL-6受体；因此IL-6的异常分泌可能与骨髓瘤的发病有关。④骨髓瘤可产生IL-1、IFN（干扰素）等因子能够激活破骨细胞，导致骨质破坏和疏松。二.多发性骨髓瘤的临床表现2.骨髓瘤分泌单株Ig引起的症状（1）高粘滞血症：临床出现头痛、头晕、视力障碍、手足麻木、肾功能损害、昏迷、昏睡等症状；（2）发热与感染：与正常Ig合成受抑制有关。常见呼吸道、皮肤、泌尿系和肠道感染，以革兰阴性细菌肺炎最多见。易有带状疱疹反复发作；（3）高钙血症：可引起恶心、呕吐、多尿、头痛、嗜睡、心率紊乱，甚至昏迷；（4）肾脏损害：因轻链损害肾小管以及高钙血症、高尿酸血症、淀粉样变等引起肾衰竭；（5）出血倾向：血小板数量减少、异常Ig引起血小板、凝血因子功能异常导致出血；（6）淀粉样变：淀粉样物质沉积在多个脏器引起相应的症状，如腮腺肿大、舌肿大、心脏扩大、肾功能不全；（7）肝、脾肿大：淀粉样变导致肝、脾肿大，多为轻度肿大；（8）关节症状：部分患者关节肿痛、轻重不一，甚至类风湿样结节。3.其他（1）神经系统损害：脊髓与神经根压迫所致的神经根痛、肢体麻木、知觉减退、运动障碍、大小便失禁与截瘫、骨髓瘤性脑膜炎、脑神经瘫痪、多发性神经病变等；（2）髓外浸润：包括肝、脾、淋巴结、肾上腺、甲状腺、胸腺等多器官引起相应症状，可表现为孤立性浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤，部分患者可合并淋巴瘤、风湿性关节炎。三.多发性骨髓瘤的实验室检查及意义检查项目临床意义血清、尿①高球蛋白血症、白蛋白正常或蛋白检测减低。②血清蛋白电泳可见异常单株Ig，即M带（轻链型及不排泌型患者例外）；免疫电泳可进一步鉴定M蛋白类型及亚型（免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE、IgD以及轻链亚型）。③尿中可查出轻链（本-周蛋白）。检查项目临床意义放射学检①溶骨性改变：骨骼有穿凿样溶查骨改变；②弥漫性骨质疏松；③在骨质破坏的基础上发生病理性骨折；④骨质硬化，多为局限性改变，较少见。以上病变可见于颅骨、椎骨、肋骨、骨盆骨、锁骨及长骨近端等部位。高尿酸血大量瘤细胞溶解所致，可引起肾功症能损害。检查项目临床意义其他①高钙血症、高钙尿症；②血液粘滞度等增高；③可有血清β2-微球蛋白、乳酸脱氢酶、尿素氮、肌酐、CRP（C-反应蛋白）、IL-6增高，但血清碱性磷酸酶正常或轻度升高。四.多发性骨髓瘤的诊断标准（3）无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松只有（1）和（3）项者属不分泌型多发性骨髓瘤；只有（1）和（2）项者经除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症后可诊断多发性骨髓瘤诊断IgM型MM除符合（1）、（2）项外，须有典型的多发性骨髓瘤的临床表现和多发部位溶骨性病变。分期七.多发性骨髓瘤的临床分期分期标准骨髓瘤细胞数/㎡体表面积A组：血肌酐浓度<173umol/L,；B组：血肌酐浓度≥173umol/L。八.多发性骨髓瘤的鉴别诊断3.甲状旁腺功能亢进症①本病可有骨损害及肾功能障碍，但常有骨质反应性增生；②血、尿中无M成分，骨髓无异常浆细胞；③血清碱性磷酸酶增高。4.原发性巨球蛋白血症①本病M成分为IgM，多>10g/L；②骨髓中主要为淋巴样浆细胞；③多无骨损害。5.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）①无MM典型的临床表现；②无骨质破坏；③骨髓中浆细胞<10%；④血清中M蛋白轻度增高，且3年基本不变；⑤骨髓浆细胞标记指数<1%；⑥要注意约10%的患者数年后可能发展为MM或其他恶性肿瘤。九.多发性骨髓瘤与原发性浆细胞白血病的鉴别十.多发性骨髓瘤的治疗3.化疗化疗为现阶段的主要治疗手段。常用方案有MP、M2、VAD等（详见多发性骨髓瘤常用的化疗方案）4.放疗放疗对孤立性骨髓瘤和髓外浆细胞瘤目前仍是最好的办法。局部放疗可缓解局限性骨痛症状，总剂量15~20Gy分次照射；半身和全身照射仅适合于常规治疗无效的难治与复发的MM。5.并发症的治疗（1）高钙血症：①水化：每日补液2000ml以上，增加钙的排泄；②利尿：大剂量速尿，80mg，静注，同时补充液体和电解质；③激素：波泥松40~60mg/d；④降钙素：4U