硝酸酯类药物在抗心肌缺血方面(fāngmiàn)的应用心室内压抗心肌缺血药硝酸酯类舒张血管机制(jīzhì)——NO供体药物硝酸(xiāosuān)酯类药物的药代动力学临床应用心肌缺血的临床表现差异(chāyì)很大，可表现为：无症状心肌缺血（SMI）稳定型心绞痛（SAP）急性冠脉综合征（ACS），ACS又包括：不稳定心绞痛（UAP）非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死在稳定型心绞痛的应用短效类:作用时间短，不适合SAP长期治疗。舌下含化仍是急性发作首选。通常剂量0.25-0.5mg，5min见效，单剂不能缓解，隔5min可再次给予。硝酸甘油遇光失效，应避光保存，三个月换药。舌下给药的缺点是药物吸收速度难以控制，易引起血压的急剧下降和反射性心动过速，若出现，立即停药，消除快。硝酸甘油、硝酸异山梨酯的喷雾剂无需药物溶解过程，适合空腔粘膜干燥(gānzào)的患者，较舌下含化吸收好，起效快。在稳定型心绞痛的应用硝酸异山梨酯：舌下含服2.5-10mg，5-20min起效，维持45min长期预防心绞痛发作，口服给药，每次10mg，每日2-3次，即可满意控制症状。口服首过效应，生物利用度低。每日采用不同的时间间隔给药2-3次，较少产生耐药性。单硝酸异山梨酯：是单硝酸异山梨酯重要代谢产物，无首(wúshǒu)过效应，个体差异小，半衰期长，作用维持时间长，能够有效治疗SAP患者。每日一次给药，可避免耐药性的产生。其注射剂脂溶性低，起效慢，作用时间长，由于临床疗效的滞后性不利于医生调整药物剂量，故不主张静脉给药。在不稳定心绞痛中应用1、静脉注射硝酸甘油或硝酸异山梨酯对大多数UAP患者有效，开始剂量不宜过大，硝酸甘油5-10ug/min，5-10增加5-10ug/min，直至症状缓解或出现限制性不良反应。其注射剂脂溶性低，起效慢，作用时间长，由于临床疗效的滞后性不利于医生调整药物剂量，故不主张静脉给药。2、静注NTG期间，胸痛症状可能复发，其主要原因可能是患者对NTG迅速产生了耐药性，但耐药性往往是部分性的，增加滴注速度往往可以起效。3、尽管持续滴注硝酸酯类发生耐药性的可能性增大，但骤然停药可能出现反跳而加重心绞痛症状，故UAP患者不宜采用间歇性给药方案。4、症状缓解后，也不宜突然中断静脉给药，宜在24-48h内用口服(kǒufú)或经皮吸收的硝酸酯类逐渐代替静脉给药。在ST段抬高心肌梗死的应用1、曾经是禁忌症2、后来研究发现，STEMI早期小剂量硝酸酯类静脉滴注，可改善局部心肌血流灌注，减小梗死面积并减轻梗死后心室重构。3、虽有两项大规模临床试验显示，在STEMI后NTG静脉滴注，患者生存率与对照组无统计学差异，但目前仍认为STEMI后尤其当患者伴有心衰或心绞痛症状时，是硝酸酯类适应症。4、静脉给硝酸酯类制剂对STEMI的患者一般是安全的，下壁心梗同时伴有右室梗死，易于造成前负荷的过度(guòdù)降低，这种病例用硝酸酯类引起的静脉扩张会影响心排量，较少冠脉血流量，加重心肌缺血，应列为禁忌。硝酸酯类的不良反应多继发于舒张血管作用，常见颜面潮红、血压下降、心动过速、搏动性头痛硝酸酯类的耐药性血管组织巯基耗竭说—N-乙酰半胱氨酸，蛋氨酸神经体液假说—卡托普利血容量扩张说—利尿剂无效自由基说—超氧阴离子，过氧亚硝基—维生素E，维生素C，卡维地洛解决(jiějué)方法间歇给药—每天有8-12h作用间歇与其他抗缺血药联用与其他抗心肌缺血药的合用1、与β受体阻滞剂：二者降低心肌耗氧量的机制不同，有互补作用，并增加疗效：β阻滞剂的负性作用可拮抗硝酸酯类引起的反射性心动过速；而硝酸酯类可拮抗β阻滞剂引起的外周血管收缩，左室舒张末期容量和左室舒张末期压力的增加；NTG可扩张冠脉及侧枝血管，对抗β阻滞剂引起的α受体相对兴奋性增高而引起的冠脉阻力增加和冠脉血流减少(jiǎnshǎo)，接触冠脉痉挛。2、与CCB：硝酸酯类主要作用于静脉，而CCB主要引起动脉扩张，二者连用可加强血管扩张效应。但是，硝酸酯类和二氢吡啶类CCB均可引起反射性心动过速，因此二氢吡啶和长效硝酸酯类（不用β阻滞剂）不是最合适的联合用药方案，硝酸酯类与具有减慢心率作用的地尔硫卓或维拉帕米联用更为合适。3、与ACEI：可能对心肌缺血患者的远期预后有益。谢谢(xièxie)！