版肝硬化专业知识讲座导课（临床病例）概述病毒性肝炎(hepatitis)酒精中毒（欧美多见）非酒精性脂肪性肝炎胆汁瘀积肝静脉回流受阻病因Aetiology慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征)肝小静脉闭塞病长期淤血、缺氧淤血性（心源性）肝硬化六、遗传代谢性疾病先天性酶缺陷，致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏，如肝豆状核变性（铜沉积）,血色病（铁质沉着），а1-抗胰蛋白酶缺乏症等。七、工业毒物或药物八、自身免疫性肝炎：可演变为肝硬化九、血吸虫病虫卵沉积于汇管区纤维组织增生窦前性门脉高压（再生结节不明显）血吸虫病性肝纤维化十、隐源性肝硬化70%可能系非酒精性脂肪性肝炎发展而来。病因不明占5-10%。病理演变过程有四个方面1、致病因素作用使肝细胞广泛变性、坏死、肝小叶纤维支架塌陷；2、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；3、各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔；4、增生的纤维组织使汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶――典型形态改变。肝血循环的紊乱：上述病理改变造成血管床缩小、闭塞和扭曲，血管受再生结节挤压，肝内门V、肝V、肝A三者分支失去正常关系，并出现交通吻合支等。形成门V高压的病理基础，且加重肝细胞的缺血缺氧，促使肝硬化进一步发展。近年肝纤维化形成的研究细胞外基质生成细胞外基质降解细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础。早期肝纤维化可逆，后期假小叶形成时不可逆。发病机理Pathogenesis大体形态：1、肝脏早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬。2、外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。3、切面可见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿结节代替，结节周围有灰白色结缔组织间隔包绕。组织学：正常肝小叶被假小叶代替。假小叶由再生结节及残存肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一偏在边缘的中央静脉。汇管区增宽，可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）。根据结节形态分型1.小结节性肝硬化：最常见。结节大小相仿，直径<3mm。2.大结节性肝硬化：结节大小不等，直径>3mm，最大可达5cm以上。3.大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大、小结节两种病理形态。其它器官病理：1.脾：因长期淤血肿大，脾髓增生，大量结绨组织形成。2.胃：充血、水肿、糜烂，马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃病。3.睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩、退行性变。病理生理门静脉高压(portalhypertension)后果：1、门-体侧枝循环开放：门静脉系统腔静脉间交通支食管和胃底V曲张：胃左、胃短V奇V腹壁静脉曲张:脐V腹壁V痔静脉曲张:直肠上V直肠中、下V异位静脉曲张：肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间V引起消化道出血，参与肝性脑病。2、脾大（splenomegaly）：长期淤血肿大，脾功能亢进（WbcRbcPlt)3、腹水(ascites)形成病理生理一、代偿期：症状轻，无特异性。1.乏力、食欲减退、腹胀不适。2.营养状态一般、肝肿大、质偏硬、脾可肿大。3.肝功：正常或仅轻度酶学异常。二、失代偿期：临床表现明显，可发生多种并发症（一）症状1.全身症状：①乏力:早期症状，轻度疲倦~严重乏力。②体重下降：随病情进展而逐渐明显。③不规则低热：肝细胞坏死有关，与合并感染、肝癌鉴别。2.消化道症状：①食欲不振（常见）、恶心、偶呕吐；甚至厌食；②腹胀：胃肠积气；腹水；肝脾肿大；③腹泻：对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食即引起；④腹痛：肝区隐痛，明显腹痛（合并肝癌、原发性腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡）。3.出血倾向：牙龈、鼻腔出血，皮肤紫癜和女性月经过多等。原因：肝合成凝血因子减少脾功能亢进4.内分泌紊乱：①男性：性功能减退、乳房发育；②女性：闭经、不孕；③糖尿病发病率④严重肝功能减退：易低血糖；5、门静脉高压症状①呕血、黑粪；②贫血：皮肤黏膜苍白；③腹胀：腹水；临床表现Clinicalpresentation黄疸约50～60%的病人出现黄疸，一般轻～中度，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死，或有胆汁郁积，往往提示预后不良。男性乳房发育蜘蛛痣蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。各型肝硬化起病方式与临床表现并不完全相同。大结节性肝硬化：起病较急，进展较快，门静脉高压相对较轻，肝功能损害较严重；血吸虫病性肝纤维化：门脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣、肝掌少见，肝功能损害较轻，肝功能多基本正常。