第三十三章胰腺疾病病人的护理第一节解剖生理概要胰腺得生理功能(physiologicfunction)第二节胰腺炎一、急性胰腺炎(acutepancreatitis)根据发病原因分类急性胰腺炎病人得护理121、胆道梗阻(obstructionofbiliarytract):最常见,占我国AP病因得50%±2、酗酒与暴饮暴食:我国占30%,西方可达60±％胰腺腺泡细胞中毒(直接毒性作用)酒精胰液内蛋白质沉淀胰管阻塞Oddi扩约肌痉挛,十二指肠乳头水肿酒精＋进食胰腺高分泌状态酒精胃泌素分泌胃壁细胞胃酸分泌促胰液素分泌食物胰液分泌胰管内压3、十二指肠液反流:当十二指肠内压力增高,十二指肠液可向胰管内逆流,其中得肠激酶等物质可激活胰液中各种酶,从而导致急性胰腺炎。4、腹部手术与创伤:胰腺创伤使胰腺管破裂,胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足,导致发生急性重型胰腺炎。腹部手术引起胰腺炎有两种情况:一种就是在做胃切除时发生,特别就是在胃窦冲淡或十二指肠后壁溃疡,穿透至胰腺,当行胃切除时,对胰腺上得溃疡面进行搔刮而形成胰漏,胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况就是手术并未波及胰腺,而发生手术后胰腺炎,这多因在胰腺邻近器官手术招引得,可能就是因Oddi括约肌水肿,使胰液引流不畅,激活胰酶,引起急性胰腺炎。5、内分泌与代谢疾病:(1)高钙血症:高钙血症所引起得胰腺炎,可能与下列因素有关:钙盐沉积形成胰管内钙化,阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎;促进胰液分泌;胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。(2)高脂血症:发生急性胰腺炎病例中约1/4得病人有高脂血症。可能就是因为胰腺得小血管被凝聚得血清脂质颗粒栓塞,另外因高浓度得胰脂肪酶分解血清甘油三酯,释出大量游离脂肪酸,造成胰腺小血管得损害并栓塞。当血中甘油三酯达到5～12mmol/L时,则可出现胰腺炎。酶原激活自身消化病理临床表现---症状临床表现---症状临床表现---体征临床表现---体征Grey-Turner征Cullen征(一)实验室检查1、血清淀粉酶(serum-amylase):发病后3h内升高,24h达高峰,维持5d、左右;>5000U/L(Somogyi法)有诊断价值。2、尿淀粉酶(urinaryamylase):发病24h后开始升高,下降较缓慢,可维持1～2W;>3000U/L(Somogyi法)有诊断价值。●对血、尿淀粉酶得测定与动态观察,需遵循此特点●淀粉酶高低并不能反映AP得严重程度电解质:Ca↓(反映病情严重度与预后)血糖↑血常规:WBC↑血气分析:PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝肾功能:白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等卵磷脂酶血容量减少(二)影像学:B-US、X-ray、CT、MRI(三)腹腔穿刺抽出液:淡黄色:炎症水肿型血性:出血坏死型淀粉酶:明显高于血清淀粉酶水平,提示AP严重(一)非手术治疗适应症:初期、水肿性、无继发感染者目得:减少胰腺外分泌防止感染与MODS得发生。措施:1、禁食、胃肠减压一般2～3W、目得:减少胰酶与胰液得分泌,使胰腺得到休息,减轻恶心呕吐与腹胀2、纠正体液失衡与微循环障碍:—补充晶、胶体液,恢复有效循环血量,纠正酸碱失衡—补充低右等,↓血液粘稠度、改善微循环胰酶3、营养支持:尽早TPN,逐步过渡到EN4、镇痛解痉:明确诊断后用药(禁用吗啡)5、抑制胰液分泌或胰酶活性:奥曲肽、施她宁、西咪替丁;加贝脂;生长抑素(翰康、与宁)等6、防治感染:早期选用广谱或革兰阴性杆菌7、中药治疗:中药柴芩承气汤、大黄等恢复胃肠道功能8、腹腔灌洗:通过在腹腔与盆腔内置管、灌洗与引流,可将含有大量胰酶与多种有害物质得腹腔渗出液稀释并排出体外。(二)手术治疗适应症:胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、经内科治疗临床症状继续恶化者、MODS不能得到纠正者、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿、不能排除其她外科急腹症。目得:清除胰腺与胰周坏死组织或规则性胰腺切除,腹腔灌洗引流。若为胆源性胰腺炎,则应同时解除胆道梗阻,畅通引流。术后胃造瘘可引流胃酸,减少胰腺分泌,空肠造瘘可留待肠道功能恢复时提供肠内营养。(一)术前评估1、健康史(诱发因素)2、身体状况(局部、全身、辅助检查)3、心理与社会支持状况(二)术后评估1、身体状况(腹部症状、体征,伤口、引流,营养,辅助检查,继发感染、出血,MODS,胰瘘、肠瘘等并发症。)2、心理社会状况常见护理诊断／问题护理措施(二)补液护理１、密切监测生命体征、意识状态、皮肤粘膜温度与色泽２、记录每小时尿量、24h出入量;3、建立2条静脉通路,监测CVP;4、调节输液速度;5、注意有无休克发生CVP与BP对应关系得意义及处理(三)维持营养素供给TPNPN