附件C车用气瓶充装许可申请书填写申请单位全称（与充装单位营业执照名称一致），并盖公章申请日期与上报材料日期相同申请单位：辽宁省某某有限公司申请日期：XX年XX月XX日根据实际情况任选其一填写充装介质：按充装介质填写，如：压缩天然气、液化石油气、液化天然气等申请类别：填写：首次、第N次复查或者增项等辽宁省质量技术监督局制根据企业实际情况填写以下内容注：申请单位申请时包含多个充装地址的，应按地址分别填写上表。注：申请单位在同一发证机关行政管辖区内，具有多个充装场地，可一次申请多场地许可。申请单位基本情况单位名称填写申请单位全称（与充装单位营业执照名称一致），并盖公章注册地址车用气瓶充装站所在地地址（按营业执照注册地址填写）营业执照注册号填写营业执照注册号组织机构代码填写组织机构代码号法定代表人营业执照法定代表人姓名技术负责人质量管理手册任命的技术负责人姓名邮政编码充装站所在地邮编联系电话法人代表或主管人员电话号码充装地址车用气瓶充装站所在地地址（按营业执照注册地址填写）充装介质CNGLPGLNG气体储存方式□储罐气体储存能力m3气体储存方式□储气井气体储存能力m3气体储存方式□储气瓶组气体储存能力m3加气机台数/枪数充装作业人员数持《特种设备作业人员证》人员数充装站类型LPG加气站CNG加气站LNG加气站L-CNG加气站LNG/L-CNG加气站占地面积充装站卸气场地（储存场地）、加气场地、办公场地等之和的面积m2设计单位LPG、CNG、LNG、L—CNG、LNG/L-CNG选项填写充装站设计图纸标注的设计单位名称安装单位充装站设备、管道及附件、仪器仪表等设施的安装岗位名称安装监检单位充装站所在地（地市级）特种设备安装监检单位名称安装竣工日期XX年XX月XX日投入使用日期XX年XX月XX日取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效日期质量管理体系认证环境管理体系认证充装介质分为三种，以下为示例，根据实际情况填写充装介质首次申请，在“新申请许可”栏里填入√；复查或者增项，在“原有许可”栏里填入○申请许可项目在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请栏内打√序号充装站类型充装介质限定充装地址原有许可新申请许可备注1CNG加气站压缩天然气以鉴定评审确认的充装地址和充装介质为准○√2LPG加气站液化石油气同上○√3LNG加气站液化天然气同上○√4L-CNG加气站液化天然气转化为天然气同上LNG/L-CNG加气站液化天然气和液化天然气转化为天然气同上申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察申请单位负责人：（签字）（单位公章）XX年XX月XX日注：（1）充装站类型应在LPG、CNG、LNG、L-CNG、LNG\L-CNG五类中选择填写，且每行限填一种；（2）充装介质应在车用液化石油气、车用压缩天然气、车用液化天然气三种中选择填写；（3）限定充装地址应填写与同序号内的充装站类型、充装介质相对应的具体充装地址。单位主管部门意见如无主管部门，此栏写：“无主管部门”同意主管部门负责人：李四单位（公章）年月日受理机关意见此栏为省特设处填写同意受理负责人：特设处领导日期：XX年XX月XX日（专用章）受理编号：XXXXXXXXX按照实施细则中对人员的要求结合实际情况填写充装单位人员基本情况序号作业项目姓名身份证号码持证项目证件编号有效日期备注1站长赵永福2101051234567890XXA3XXXXXXXXX.XX.XX技术负责人钱章宇2101051234567890XXA3XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装李飞2101051234567890XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装周通宝2101051234567890XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装孙云2101051234567890XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装吴友亮2101051234567890XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装郑宝成2101051234567890XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装王富2101051234567890XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装冯程程2101051234567890XXP5XXXXXXXXX.XX.XX注：1、作业项目应填写充装站负责人、技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等；2、无需持证的