附件C车用气瓶充装许可申请书申请单位：加盖公章申请日期：充装介质：申请类别：辽宁省质量技术监督局制注：申请单位申请时包含多个充装地址的，应按地址分别填写上表。申请单位基本情况单位名称注册地址营业执照注册号组织机构代码法定代表人技术负责人邮政编码联系电话充装地址充装介质气体储存方式□储罐气体储存能力m3气体储存方式□储气井气体储存能力m3气体储存方式□储气瓶组气体储存能力m3加气机台数/枪数充装作业人员数充装站类型占地面积m2设计单位安装单位安装监检单位安装竣工日期投入使用日期取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效日期申请许可项目在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请栏内打√序号充装站类型充装介质限定充装地址原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察申请单位负责人：（签字）（单位公章）年月日注：（1）充装站类型应在LPG、CNG、LNG、L-CNG、LNG\L-CNG五类中选择填写，且每行限填一种；（2）充装介质应在车用液化石油气、车用压缩天然气、车用液化天然气三种中选择填写；（3）限定充装地址应填写与同序号内的充装站类型、充装介质相对应的具体充装地址。单位主管部门意见主管部门负责人：单位（公章）年月日受理机关意见负责人：日期：年月日（专用章）受理编号：充装单位人员基本情况序号作业项目姓名身份证号码持证项目证件编号有效日期备注注：1、作业项目应填写充装站负责人、技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等；2、无需持证的人员，持证项目、证件编号、有效日期等项目可空。主要充装设备与安全设施序号设备设施名称规格型号数量制造单位购置时间备注自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围质量保证体系见证资料管理制度名称操作规程名称工作见证名称申请单位技术负责人（签字）：日期：年月日提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数备注