特殊器材及特殊药品使用同意书表.pdf
上传人:宜然****找我 上传时间:2024-09-11 格式:PDF 页数:1 大小:19KB 金币:10 举报 版权申诉
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*****医院特殊器材及特殊药品使用同意书姓名:性别:年龄:住址:科别:病区:床号:住院号:主要诊断:器械名称规格及用法数量金额药品名称剂量及用法数量金额因病情需要,我同意使用以上特殊器材及特殊药品,并自愿承担相关费用及使用特殊器材的风险。病员签字:家属及监护人签字:与病员的关系:主管医师签字:年月日