.精选范本岳池县石垭中心卫生院使用特殊医用耗材知情同意书病历号：患者姓名性别年龄床号日期科室尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者目前考虑诊断：,根据病情需要，在治疗过程中该患者自愿接受以下特殊医用耗材：序号特殊医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种材料需要患者个人承担使用风险、自费等情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在对应栏下签名）医生签字签名日期我同意使用我不同意使用123并愿意承担使用此耗材后可能出现的风险及并发症，如：1.植入物出现局部排斥、过敏反应，导致二次手术取出植入物；2.术后切口感染、局部积液、出现窦道等导致二次手术取出植入物；3.植入物如为金属接骨板，可能导致骨折不愈合或延迟愈合，过早活动导致金属接骨板、螺钉变形、断裂等；4.术后局部出现感觉异常、疼痛不适等；5.其他不可预料的意外。以上情况医生已向我交代清楚，我愿意承担使用此材料后可能出现的风险及并发症，以及不同意使用此材料后病情治疗效果不佳或者不能达到预期的效果等。我理解根据我个人的病情，后期还可能出现以下特殊风险或并发症，如：患者或授权委托人签字：时间：20年月日时分