中国药学发展奖创新药物奖推荐书编号日期被推荐者姓名中文性别出生年月拼音籍贯民族职称学位专业工作单位手机电话（0）传真（H）E-mail单位地址邮编家庭地址邮编被推荐者学历和工作简历（请用100字简要介绍被推荐者最高学历和从事科研工作的经历）（请选一个框打勾）推荐奖项特别贡献奖：□突出成为奖□杰出青年学者奖□推荐理由：（请用500字简要介绍被推荐者为创新药物做出的突出贡献；新药证书或生产批准文号；专利证书；与国内外同类药物比较，该创新药物的特点、疗效和安全性以及达到的技术水平；促进科技进步和转化为生产力的情况。推荐者签字：职称：或被推荐者单位负责人签字：职称（职务）（注：此页必须500字以内，如还需说明，可另加页作为附件）年月日（请附证明资料）被推荐者曾获的新药证书、生产批准文号和奖励新药名称、类别新药证书生产文号批准时间获国家或省市级奖励（被推荐者名次）被推荐者所在单位意见公章年月日附件:一、提供该创新药物新药证书和生产批准文号复印件。二、提供研制该创新药物的中华人民共和国发明专利证书复印件。三、提供被推荐者是研制该创新药物发明者（所在单位科研部门证明）说明。四、提供该创新药物立题依据、创新点和十年查询结果（查询单位的证明）。五、提供该创新药物临床疗效和不良反应（医院临床应用证明）。六、提供不同单位研制该同品种的创新药物的情况和特点。七、提供该创新药物上市一年后的经济效益（制药企业证明）。八、其他1．推荐书应填写6份,其中1份必须盖有被推荐者所在单位科研部门印章（存档），其余可提供复印件，获奖证书应提供6份复印件。2．推荐书请打印。推荐书和有关资料的复印件请统一用A4纸张。3．被推荐者提供的集体新药证书或其他有关资料必须提供排列名次，以供评委们评审。4．被推荐者的推荐资料应实事求是，应有推荐者本人签字或被推荐者所在单位负责人签字。5、请提供被推荐者近期彩色免冠相片一张和推荐书及光盘随推荐书一起寄本会。