主要内容背景患者安全—世界性重要议题护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。护理不良事件的分类（50项）YOURSITEHERE不良事件等级划分三、发生护理不良事件的影响四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因引发护理不良事件的相关因素四、不良事件发生的原因引发护理不良事件的四个基本要素原因分析★五、护理不良事件报告制度护理不良事件主动报告的作用护理不良事件主动报告的作用报告形式六、医疗（护理）不良事件报告的原则七、不良事件报告与处理流程护理不良事件的相关防范措施不良事件防范对策06十一月2024护理安全的自我保护护理安全的自我保护护理安全的自我保护06十一月202406十一月202406十一月202406十一月2024保障患者安全的举措（一）加强职业道德教育，履行职业操守（二）加强法律知识教育，提高法律意识（三）加强三基训练，提高服务能力（四）强化制度建设，杜绝不良事件●交接班制度●查对制度：▼电脑医嘱查对制度▼服药、注射、输液查对制度▼输血查对制度▼手术查对制度▼新生儿查对制度●病房管理制度●护理文书书写质量监控制度●一次性使用无菌医疗用品的管理与措施●护理缺陷登记报告制度●抢救工作制度●科室药品与设备保管制度●护理会诊制度●安全护理查房制度●护士长夜间值班制度●无菌操作与消毒隔离制度●医疗事故、意外事件处理与报告制度、●无菌操作与消毒隔离制度。06十一月202406十一月2024（五）加强防范，健全预警报告机制2024/11/6护理质量和安全是医院的生命线如临深渊，如履薄冰必须牢固树立“100—1=0"的理念：1%的错误往往会导致100%的失败，小事成就大事，细节成就完美。越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中用自己的耐心，细心，责任心，让病人感到放心，安心，舒心！护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进不变的主题。小结在风雨过后的一个早上，一个男人来到海边散步。他注意到，在沙滩的浅水洼里，有许多被昨夜的暴风雨卷上岸的小鱼。它们被困在浅水里，回不了大海。几百条、几千条，用不了多久，浅水洼就会被太阳晒干，这些小鱼就会干死。这个男人虽然很痛心，但他觉得无能为力。男人继续往前走，他忽然见到前面有一个小男孩，走得很慢，而且不停地弯下腰去，他捡起水洼里的小鱼，用力地把它们扔到海里去。这个男人停下来，注视这个男孩，看他拯救这些小鱼的生命。终于，这个男人忍不住了，他走了过去：“孩子，这水洼里有几百几千条小鱼，你救不过来的。”小男孩头也不抬地回答：“我知道”。哦？那你为什么还要扔呢？谁在乎呢？男孩儿一边拾起一条鱼扔进大海，一边回答：“这条小鱼它在乎！还有这一条，这一条．．．．这是一位医学生在毕业典礼上的一段深情致词，在这里，把这个故事送给在座各位护理家人，愿每一位病人都能康复，都能享受高质量的生活！因为: