出生缺陷信息登记卡自编号出生信息登记卡编号出生医学证明编号患儿基本情况姓名性别1.男2.女3.两性畸形4.不详出生日期年月日出生孕周周出生体重克胎数1.单胎2.双胎(同卵、异卵)3.三胎及以上(同卵、异卵)出生地点1.省（市、自治区）市县（区）医院（保健院、所）2.家中3.其它(详述)转归情况1.存活2.死胎3.死产4.生后天内死亡5.失访诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2.否患儿家庭情况母亲姓名*住院号民族出生日期*年月日实足年龄岁孕次产次身份证件号码异常分娩史1.无2.有死胎例死产例自然流产例缺陷儿例（缺陷名：、、）文化程度1.文盲2.小学3.初中4.高中、中专5.大专及以上家庭年人均收入(元)1.<10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000及以上户籍地址*省市(州)县(区)乡（镇、街道）通讯地址、邮编和联系电话:常住址1.城镇2.乡村父亲姓名出生日期年月日实足年龄岁民族家庭遗传史**：1.无2.有缺陷名与缺陷儿的亲缘关系缺陷名与缺陷儿的亲缘关系缺陷名与缺陷儿的亲缘关系近亲婚配史**：1.否2.是（关系）出生缺陷的类型与名称神经系统先天性畸形01无脑畸形和类似畸形02脑膨出03小头畸形04先天性脑积水05脊柱裂眼、耳、面和颈部先天性畸形06无眼、小眼和巨眼07先天性白内障08先天性无耳廓09小耳/无耳10外耳其他畸形（小耳、无耳除外）先天性心脏病11室间隔缺如12房间隔缺如13法洛（法乐）四联症14左心发育不全综合症15动脉导管未闭16大血管错位17肺动脉狭窄唇裂和腭裂18腭裂19唇裂20唇裂合并腭裂消化系统的其它先天性畸形21食管狭窄或闭锁22直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛)生殖器官先天畸形23睾丸未降24尿道下裂25性别不清和假两性同体（两性畸形）泌尿系统的其他先天性畸形26膀胱外翻肌肉骨骼系统先天性畸形和变形27马蹄内翻足左右28多指（趾）左右29并指（趾）左右30上肢短缺缺陷左右31下肢短缺缺陷左右32先天性膈疝33脐膨出34腹裂染色体异常35唐氏综合征3618-三体综合征其他先天性畸形37联体双胎38血管瘤和淋巴管瘤39地中海贫血40腹股沟疝41脐疝42畸胎瘤43先天性苯丙酮尿症44先天性甲状腺功能减退症45其他（写明病名或详细描述）孕早期情况患病1.否2.是3.不详服药1.否2.是3.不详接触其它有害因素1.否2.是3.不详发烧(>38℃)1.否2.是病毒感染1.否2.是(类型：)糖尿病1.否2.是其他：磺胺类1.否2.是(名称：)抗生素1.否2.是(名称：)避孕药1.否2.是(名称：)镇静药1.否2.是(名称：)其他：饮酒1.否2.是(剂量：)吸烟1.否2.是(剂量：)农药1.否2.是(名称：)射线1.否2.是(类型：)化学制剂1.否2.是(名称：)其他：出生缺陷诊断情况名称**(1)临床特征部位大小形状颜色诊断时间：1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称**(2)临床特征部位大小形状颜色诊断时间：1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称**(3)临床特征部位大小形状颜色诊断时间：1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称**(4)临床特征部位大小形状颜色诊断时间：1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他辅助诊断材料：附患儿照片1.有（张数）2.无其他诊断材料1.有（张数）2.无确诊级别1.省级医院2.地市级医院3.县（区）级医院4.乡镇卫生院/社区卫生服务中心5.其他填卡人职称单位填卡日期年月日网络报告人网络报告日期年月日